تنبلی گوش کودکان، بخش پایانی

آزمون و ارزیابی تنبلی گوش

 تابلوی بالینی تنبلی گوش ممکن است ظریف بوده و در آزمون‌های استاندارد شنوایی سنجی قابل کشف نباشد. در زمان آزمون آستانه‌های شنوایی سنجی صوت خالص بیشتر کودکان ممکن است هنجار یا نزدیک هنجار باشد (۹). از این رو، چون آزمونهای رقابتی دو گوشی رایجی وجود ندارند، تنبلی گوش را نمی‌توان با آزمونهای شنوایی سنجی مرسوم شناسایی کرد.

به جای آن برای غربالگری و تشخیص از آزمونهای گوش دادن دگرسان دو گوشی استفاده می‌شود که تاکیدشان بر دستگاه شنوایی دو گوشی است و هرگونه غیر قرینگی را آشکار می‌کنند (۱). آزمونهای دگرسان دو گوشی، آزمون‌هایی هستند که در آن‌ها مواد گفتاری متفاوت به شیوهای همزمان یا همپوشان به ۲ گوش ارائه می‌شوند. این آزمون‌ها برحسب سطح دشواری و تکلیف مورد نیاز متفاوت هستند.

محرک‌های مورد استفاده در این آزمون‌ها عبارت‌اند از: هجای همخوان- واکه، عدد یا واژه تک‌هجایی و جملات. در برخی از این آزمون‌ها لازم است کودک توجه اش را تقسیم کند (یعنی تکرار محرک‌های شنیده شده در هر ۲ گوش). در برخی دیگر لازم است کودک توجه اش را به گوش هدف متمرکز کند، یعنی تنها به محرکهای ارائه شده در گوش راست یا چپ توجه کند (۱۱) 

مهارت‌های گوش دادن دگرسان دو گوشی در موقعیت‌هایی که در آن پرت کننده‌های شنیداری حواس (همچون گفتار در حضور نوفه زمینه) وجود دارند، نقش مهمی ایفا می‌کنند (۸). با ایجاد رقابت دو گوشی، کودک هنگام آزمون به عنوان کنترل خودش به کار گرفته می‌شود. اگر عملکرد کودک در ارزیابی ضعیف باشد، لازم است برای ارزیابی‌های بیشتر، رد اختلال پس حلزونی، تأیید ضعف و تشخیصی نهایی ارجاع شود. در جلسه پیگیری اگر عملکرد گوش برتر در محدوده بهنجار باشد، می‌توان اختلال‌های زبان و توجه را رد کرد (۱).

تشخیص تنبلی گوش باید شامل ماهیت ضعف پردازش گوش مبتلا و شدت تنبلی باشد. معیارهای شدت پیشنهاد شده برای تنبلی گوش عبارت‌اند از: بدون غیر قرینگی بین ۲ گوش، مرزی، ملایم، متوسط، نیمه شدید و شدید (جدول ۲).

جدول ۲. درجه تنبلی ۲ گوش

پیش‌آگهی تنبلی گوش

زمان و مدت کم شنوایی هر دو نقش کلیدی مهمی در شدت و پیش آگهی تنبلی گوش بازی می‌کنند. تجربه صوتی ناهنجار در خلال دوره‌های بحرانی رشد ممکن است موجب تغییرات عمیق در حساسیت نورونی شود. اگرچه این تغییرات در خلال دوره‌های کم شنوایی ممکن است کمک کننده باشند اما هرگاه ورودی‌های هنجار شنوایی در دسترس باشند، ممکن است بد سازشی روی دهد. جبران کاهش کیفیت ورودی در خلال دوره‌های رشد ممکن است مشکل باشد. پژوهش‌های گوناگونی وجود دارند مبنی بر این که چه هنگام تغییرات حساسیت نورونی برطرف می‌شود.

بر اساس برخی پژوهش‌ها حتی پس از برگشت شنوایی هنجار آسیب بلندمدت است (۱) و افراد دارای تنبلی گوش حتی با وجود اصلاح و برطرف شدن کم شنوایی غیر قرینه، کاستی‌های بلندمدتی را در ادراک شنیداری نشان می‌دهند (۹). اگرچه بر اساس پژوهش‌های دیگر، پس از چندبار تجربه شنوایی معمول، کاستی به مقدار زیادی برطرف می‌شود (۱). با این وجود، حتی اگر تنبلی گوش در اواخر دوران کودکی برطرف شود، نبود درون دادهای شنیداری کنش پذیر؛ کارکردهای زبانی، شناختی و اجتماعی جاری را در این سنین به طور زیان باری تحت تأثیر قرار داده و احتمال گسترش پیامدهای اختلال شنوایی موقتی به دوران نوجوانی و پس از آن را تقویت می‌کند (۱۰).

پیشگیری و درمان تنبلی گوش

 پژوهش‌ها به طور روشنی نشان داده‌اند که اصلاح زودهنگام ناهنجاری‌های بینایی موجب کاهش تنبلی چشم می‌شود (۱). بر این اساسی، خط مشی‌های کار بالینی بر اهمیت غربالگری زودهنگام بینایی و درمان سریع آن تاکید می‌کنند. امروزه، فرهنگستان چشم پزشکی آمریکا بر ارزیابی تیزی دید پیش از ۵ سالگی اصرار می‌ورزد. به طور مشابهی احتمال می‌رود که شیوع و شدت تنبلی گوش نیز در این جمعیت با شناسایی و اصلاح زودهنگام کم شنوایی غیر قرینه (به طور ایدهآل در پنجره بحرانی رشد شنوایی) به کمترین حد برسد. در ایالات متحده آمریکا در نتیجه برنامه قوی غربالگری فراگیر شنوایی نوزادان، فرصتی برای شناسایی زودهنگام کم شنوایی وجود دارد.

در سال ۱۹۹۳ میلادی موسسه ملی سلامت به طور رسمی از غربالگری شنوایی تمام نوزادان شامل گسیل‌های صوتی گوش یا پاسخ‌های شنیداری ساقه مغز در هر گوش پشتیبانی کرد. امروزه برآورد می‌شود به طور تقریبی ۹۵ درصد نوزادان تحت چنین غربالگری- تصحیح - قرار می‌گیرند. در نتیجه میانکین سن تشخیص کم شنوایی به ویژه کم شنوایی یک طرفه به طور چشمگیری کاهش یافته است. متاسفانه با وجود بهبود در غربالگری، به نظر می‌رسد هنوز هم کودکان دارای کم شنوایی یک طرفه کمتر تشخیص داده و درمان می‌شوند.

مطالعه گذشتهنگر اسپیواک و همکاران روی غربالگری و پیگیری شنوایی شناسان کودک در ثبت بیش از ۱۰۰ هزار شیرخوار در طول بیش از یک دوره ۶ ساله نشان داد کم شنوایی یک طرفه، قویترین پیش بینی کننده برازش (فیتینگ) دیر هنگام سمعک و عدم پیگیری است (۹). درمان تنبلی گوش اختصاصی و همانند تنبلی چشم است و ممکن با فناوری سمعک دور میکروفون" و تربیت شنوایی عمومی" امکان پذیر نباشد (۲). در تنبلی چشم ورودی حسی چشم برتر با استفاده از چشم بند یا دارو درمانی همچون قطره چشم آتروپین کاهش می‌یابد.

این حالت، موجب افزایش درون داد نهایی چشم غیر برتر در نتیجه افزایش نسبی تحریک همسوی چشم غیر برتر (چون تنها چشمی است که کل میدان دید را می‌بیند) و کاهش تحریک دگرسو (از چشم برتر بسته شده) می‌شود. در طول زمان این نبود تعادل خودخواسته موجب اصلاح تنبلی چشم می‌شود. ثابت شده چنین روش‌های انسدادی برای برگرداندن تیزی دید مطلوب، بسیار مؤثر هستند. شاید در دستگاه شنوایی نیز وزن دهی مجدد تحریک دو گوشی مشابهی به بهبود نتایج ادراک شنوایی در افراد دچار تنبلی گوش منجر شود (۹).

بر این اساسی، انواعی از روش‌های مداخله وجود دارد. در روش اختلاف شدت بین دو گوشی دگرسان به طور معمول بخش نخست مداخله کاهش شدت درون داد گوش برتر (به طور معمول گوش راست) برای تقویت گوشی ضعیف تر (به طور معمول گوش چپ) در خلال تکالیف گوش دادن دگرسان دو گوشی است (۸) (شکل ۲). سپس با ثابت نگه داشتن تراز شدت گوش ضعیف تر در طول چندین جلسه، شدت گوش برتر از تراز پایین آغازین به طور منظم افزایش می‌یابد. این کار باید تا زمان عملکرد هنجار هر ۲ گوش در خلال تکالیف گوش دادن دگرسان دو گوشی در شدت برابر یا نزدیک برابر ادامه یابد (۸۰۲٫۱ و ۹) گزینه دیگر برنامه مداخله... . کتے - - - کوتاه مدت توانبخشی شنوایی بین دو گوشی غیر قرینه  که توالی مشابهی را پی می‌گیرد (۱) و شامل ۴ جلسه یک ساعته به مدت ۴ هفته است. در واقع، درمان تنبلی گوش عبارت است از رها کردن مسیر غیر برتر از سرکوب سمت برتر (۲). همچنین، جایگاه نشستن مناسب در کلاس درس و روشی که اطلاعات ارائه می‌شود می‌تواند موجب موفقیت‌های تحصیلی بزرگ‌تر شود (۱).

شکل ۲. تکرار درست محرکت گوش چپ با کاهش شدت گوش راست

نتیجه گیری درباره‌ی تنبلی گوش

با وجود پیشرفت‌هایی در تشخیص و درمان کم شنوایی در طول چندین دهه گذشته، چندین پژوهش نشان داده‌اند که کم شنوایی یک طرفه یا غیر قرینه خوش خی‌ام نیست و مشکلات ویژهای را موجب می‌شود که اغلب شناسایی و پیگیری نشده یا به طور کامل درمان نمی‌شوند. ریشه این درمان نشدن ناشی از این باور است که گوش دگرسو که شنوایی هنجار یا نزدیک هنجار دارد، توانایی جبران کم شنوایی یک طرفه را دارد.

در خلال دوره‌های بحرانی رشد مغز شیرخوار، درون داد شنوایی نامتعادل ناشی از کم شنوایی غیر قرینه ممکن است به ناهنجاری‌هایی در پردازش دو گوشی اطلاعات شنیداری و تنبلی گوش (زیر گروه تشخیصی تازه اختلال پردازش شنوایی) بینجامد.  

کودکان دچار تنبلی گوش کاستی‌های بلندمدتی را در ادراک شنوایی است حتی پس از اصلاح یا برطرف شدن کم شنوایی نشان می‌دهند. بزرگ‌ترین اثر تنبلی گوش اشکال در مکان یابی صدا و شنیدن در محیط‌های پرسروصداست که هر ۲ آن‌ها به سرنخ‌های شنوایی ۲ طرفه وابسته هستند. امروزه تشخیص تنبلی گوش به طور عمده براساس استفاده از مواد گفتاری است. آزمون‌های غیرگفتاری که موجب افتراق بین تنبلی گوش و اختلال‌های مرتبط شوند، هنوز به اندازه کافی در دسترس نیستند. گزارش شده که کودکان دچار کم شنوایی غیر قرینه مشکلات رفتاری، اجتماعی و تحصیلی (با نرخ تکرار پایه ۳۰ تا ۵۰ درصد) را دارند، در نتیجه تعداد رو به رشدی از شنوایی شناسان و گوش پزشکان طرفدار اصلاح کم شنوایی غیر قرینه (خواه با تقویت کننده یا مداخله از راه جراحی) هستند.

مدیریت کم شنوایی غیر قرینه به مقدار زیادی فردی است و اگرچه در حال حاضر، راهنماهای درمانی دقیقی برای کم شنوایی غیر قرینه وجود ندارد، مشکلات پردازشی تنبلی گوش را می‌توان از راه مداخل‌های مبتنی بر تقویت گوش غیربرتر از راه تکالیف دگرسان دو گوشی کاهش داد. براین اساس، در تنبلی گوش به قیاس تنبلی چشم با کاهش شدت محرک، ورودی گوش برتر کاهش می‌یابد. بدیهی است برای فهم بهتر این پدیده به تازگی تعریف شده و تصمیمات درمانی درخصوص مدیریت زودهنگام کم شنوایی غیر قرینه پژوهش‌های بیشتری لازم است، همچنین ضروری است شنوایی شناسان، گوش پزشکان، متخصصان کودک و مراقبان سلامت از داده‌هایی که از تنبلی گوش به عنوان یک ماهیت تشخیصی پشتیبانی می‌کنند و نتایج بالقوه دیرپای کم شنوایی غیر قرینه آگاه باشند.

منابع

References: 1. Lamminen RJ, Houlihan D. A Brief Overview of Amblyaudia. Health. 2015;7(08):927. 2. Katz J, Ferre J, Keith W, Angela Loucks A. Central Auditory Processing Disorder: Therapy and Management. In: Jack Katz, editors MC, Kristina English, Linda J. Hood, Kim L. Tillery, editor. Handbook of clinical audiology. 7th editioned: Wolters Kluwer Health;2015. p. 575. 3. Ludwig AA, Fuchs M, Kruse E, Uhlig B, Kotz SA, Rübsamen R. Auditory processing disorders with and without central auditory discrimination deficits. Journal of the Association for Research in Otolaryngology. 2014,15(3):441-64. 4. Moore DR. Auditory processing disorder (APD)-Potential contribution of mouse research. Brain research. 2006; 1091 (1):200-6. 5. Krishnamurti S, Forrester J, Rutledge C, Holmes GW. A case study of the changes in the speech-evoked auditory brainstem response associated with auditory training in children with auditory processing disorders. International journal of pediatricotorhinolaryngology, 2013,77(4):594-604. 6. Martin FN, Clark J.G. Introduction to audiology: pearson; 2012. 7. Rosen S, Cohen M, Vanniasegaram I. Auditory and cognitive abilities of children suspected of auditory processing disorder (APD). International journal of pediatric otorhinolaryngology, 2010,74(6):59-64. 8. Geffner D, Ross-Swain D. Auditory processing disorders: Assessment, management and treatment: Plural Publishing, 2012. 9. Kaplan AB, Kozin ED, Remenschneider A, Eftekhari K, Jung DH, Polley DB, et al. Amblyaudia Review of Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment of a New Diagnosis. OtolaryngologyHead and Neck Surgery, 2015:01945998.15615871. 10. Whitton JP, Polley DB. Evaluating the perceptual and pathophysiological consequences of auditory deprivation in early postnatal life: a comparison of basic and clinical studies, Journal of the Association for Research in Otolaryngology, 2011; 12(5):535-47. 11. Barany JA. Test Battery Consideration. In: Musiek FE, Chermak GD, editors. Handbook of (central) Auditory Processing Disorder: Auditory Neuroscience and Diagnosis I. Plural Publishing, Inc.; 2007, p. 173.

تنبلی گوش کودکان، بخش نخست