تنبلی گوش کودکان، بخش دوم

سبب شناسی تنبلی گوش کودکان

در آغاز نظر بر این بود که تنبلی گوش نتیجه ارتباط ضعیف بین دو نیمکره مغز است (۱). با این وجود، بر اساس تازه‌ترین پژوهش‌ها در افراد در معرض خطر ۳ جنبه کلیدی کم شنوایی باید وجود داشته باشد (تعریف تنبلی گوش) (۹). الف) درون داد شنوایی غیر قرینه (۱). غیر قرینگی عامل مهمی در پاتو فیزیولوژی این اختلال است.

اگر هر ۲ سمت به طور یکسان مبتلا شده باشند، ناهمخوانی در پردازش دو گوشی و رسش عصبی وجود نخواهد داشت. ب) بروز کم شنوایی در خلال دوره بحرانی اوان کودکی همراه با اصلاح یا معکوس شدن (۹). در خلال دوره‌های بحرانی رشد مغز شیرخوار، نبود تعادل درون داد شنوایی ناشی از کم شنوایی غیر قرینه موجب رشد ناهنجار شنوایی و در نتیجه ناهنجاری‌های پردازش شنوایی دو گوشی می‌شود (۹).

در حال حاضر این دوره بحرانی به خوبی تعریف نشده و مدت غیر قرینگی کم شنوایی ممکن است عامل مهمی باشد. ج) وجود کم شنوایی قابل اندازه گیری که به طور معمول با آستانه‌های بیشتر از ۳۰ دسیبل تعریف می‌شود. بیشتر پژوهش‌های جانوری از روش‌هایی استفاده کرده‌اند که کم شنوایی بیشتر از ۳۰ دسیبل را ارائه کرده‌اند، با این وجود، در حال حاضر کمترین آستانه لازم برای ایجاد تنبلی گوش در انسان و نیز چگونگی اثر انواع مختلف، شدت و مدت کم شنوایی بر پردازش شنوایی مرکزی و بر طبق آن تفاوت درمان‌های اختصاصی تاکنون به خوبی شناخته نشده است.

هر سبب شناسی کم شنوایی محیطی ممکن است کودک را در معرض تنبلی گوش قرار دهد. پژوهشگران به میزان زیادی کم شنوایی رسانشی را مورد مطالعه قرار داده‌اند (۹). کم شنوایی رسانشی، توانایی فرد را برای جداسازی و مکان یابی منبع صدا و تمییز نوفه‌های مزاحم کاهش می‌دهد. این موضوع به ویژه در کم شنوایی یک طرفه دیده می‌شود (۱). افزون براین، کم شنوایی رسانشی یک طرفه اثر چشم‌گیری بر شنوایی دو گوشی فضایی دارد (۴). اگر این ۳ جنبه وجود داشته باشند، فرد ممکن است در معرض خطر تحول تنبلی گوش و به طور بالقوه ناهنجاری‌های بعدی در پردازش شنوایی قرار داشته باشد (۹).

تعریف تنبلی گوش کودکان

• آسیب شنوایی یک طرفه یا غیر قرینه
• کاهش سیگنال آوران به قشر شنوایی در اثر کم شنوایی
• در خلال دوره بحرانی رشد همراه با اصلاح یا معکوس شدن رخ دهد

جمعیت‌های در معرض خطر تنبلی گوش کودکان

به لحاظ نظری تنبلی گوش ناشی است از هر نوع محرومیت شنوایی غیر قرینه (حسی - عصبی یا رسانشی) که در دوره بحرانی تحول رخ دهد. دلیل تمرکز بر کم شنوایی رسانشی احتمالاً با این حقیقت مرتبط است که تشخیص تنبلی گوش نیازمند معکوس شدن کامل کم شنوایی است که به طور عمده در کم شنوایی رسانشی از راه اصلاح جراحی رخ می‌دهد. ناهنجاری‌های مادرزادی که موجب شنوایی غیر قرینه یا یکسویه می‌شوند، دقیقاً با وضعیت‌هایی که در پژوهش‌های جانوری، رشد تنبلی گوش را نشان می‌دهند، قابل مقایسه هستند. پژوهش‌های محدودی که نتایج شنوایی را به دنبال اصلاح کم شنوایی مادرزادی بررسی کرده‌اند، باقی ماندن ناهنجاری‌های شنوایی سنجی را تأیید کرده‌اند.

بررسی ۱۹ بیمار دچار کم شنوایی یک طرفه ثانویه نسبت به ناگشودگی گوش یابد شکلی گوش میانی به دنبال جراحی اصلاحی نشان داد با وجود شنوایی نگاره نزدیک هنجار پس از جراحی، تمام بیماران تا ۶ ماه پس از جراحی دچار قدری کاستی باقی مانده در شنوایی دو گوشی به ویژه در تکالیف پردازشی پیچیده همچون درک گفتار و مکان یابی صدا بودند.

همچنین پژوهش پیامد شنوایی پس از جراحی اصلاحی ناگشودگی گوش نتایج را بر اساس سن زمان جراحی توضیح داد. در این مطالعه گروهی، بیمارانی که پیش از بلوغ اصلاح شدند، مزیت گوش غیر قرینه باقی مانده کمتری داشتند تا بیمارانی که پس از بلوغ اصلاح شدند و مفهوم دوره بحرانی را (که البته به خوبی تعریف نشده) که در آن دستگاه شنوایی هنوز پذیرای تغییر است، به تصویر می‌کشد (۹).

تنبلی گوش با محرومیت زودهنگام شنوایی (همچون التهاب گوش میانی همراه با دوره‌های طولانی مدت کم شنوایی موقتی) همبستگی دارد (۱). التهاب گوش میانی، عفونت یا اختلالی است که به انباشت مایع زیاد در حفره گوش میانی منجر می‌شود. این مایع فراوان ممکن است موجب فروکاستن از سیگنال‌های شنوایی فرستاده شده به مغز شود (۲). برآورد می‌شود ۸۰ درصد کودکان پیش از ۳ سالگی یک نوبت یا بیشتر التهاب گوش میانی را تجربه کنند، به گونهای که در ایالات متحده معمول‌ترین تشخیص اختلال در میان خردسالان است (۱۱).

به طور تقریبی ۷۵ درصد تمام شیرخواران، در طول ۲ سال نخست دستکم دچار یک دوره التهاب گوش میانی می‌شوند و ۲۵ درصد دوره‌های برگشت پذیر یا دائم التهاب گوش میانی را پشت سر می‌گذارند (۲). التهاب گوش میانی ممکن است در یک یا هر ۲ گوش رخ دهد، اگرچه نوع ۲ طرفه، مختصری معمول تر است (۱۱) و چون اغلب بدون درد یا عفونت رخ می‌دهد، ممکن است کمتر تشخیص داده شود (۲). مدارکی در دست است که نشان می‌دهد عفونت گوش میانی دوران کودکی یک بیماری بی خطر آن گونه که زمانی پنداشته می‌شد، نیست و ممکن است مشکلات پردازش شنوایی از پیامدهای آن باشد که مدت‌ها پس از خوب شدن، تأخیر یادگیری و زبان را به همراه داشته باشد. بنابراین، لازم است کودکان دارای تاریخچه سرماخوردگی زیاد یا بیماری مزمن گوش میانی برای نشانه‌های مشکلات یادگیری زبان به دقت زیر نظر گرفته شوند (۸). بر اساس پژوهش‌ها ۵۳ درصد تنبلی گوش در نتیجه التهاب گوش میانی و ۸۹ درصد ناشی از التهاب گوش میانی همراه با کم شنوایی رسانشی است (۱۰).

در خلال دوره‌های کم شنوایی موقتی، دستگاه شنوایی نمی‌تواند درون داد صوتی گوش مبتلا را به طور کامل دستکاری کند. وقتی کم شنوایی موقتی در خلال دوره‌های اولیه تجربه شنوایی رخ می‌دهد، مدارهای شنوایی مرکزی دخیل در مکان یابی صدا ممکن است دوباره کالیبره (واسنجی) شوند. این سازش‌ها در خلال دوره‌های کم شنوایی ممکن است سودمند باشند، با این وجود، اغلب با برگشتن شنوایی هنجار، بدسازشی رخ می‌دهد. بنابراین، حتی پس از بازسازی شنوایی بهنجار این احتمال وجود دارد که کاستی در ادراک شنوایی مدت‌ها به طول انجامد. از سوی دیگر، چندین پژوهش نیز هیچ ارتباطی بین التهاب گوش میانی و کاستی بلندمدت شنوایی را نشان نداده‌اند.

 با فرض این که برآورد می‌شود کم شنوایی رسانشی در تنها ۱۵ درصد موارد التهاب گوش رخ می‌دهد، ممکن است مطالعه روی التهاب گوش میانی به عنوان نشانه معتبر اثر بلندمدت محرومیت تک گوشی مناسب نباشد. بر اساس فرا تحلیل تازهای تنها افراد دچار کم شنوایی رسانشی، در معرض خطر تنبلی گوش هستند. باید در نظر _داشت در موارد التهاب گوش میانی کودکان، آزمونهای شنوایی سنجی همیشه انجام نمی‌شوند، بنابراین پزشکان در مورد کم شنوایی کودکان دچار تاریخچه التهاب گوش میانی یا علت موقتی کم شنوایی در سنین پایین باید فهرست بلند بالایی از گمان زنی را در نظر داشته باشند. در پیوند با کم شنوایی حسی - عصبی و تنبلی گوش مدارک زیادی در متون به چشم نمی‌خورد. بررسی‌ها روی دستگاه‌هایی مانند سمعک و کاشت حلزونی بینشی به ما داده‌اند. با این وجود، چون سیگنال آوران در موارد کم شنوایی حسی - عصبی با وجود دستگاه شنیداری تغییر پیدا می‌کند، در مورد داده‌های کم شنوایی حسی - عصبی باید با دقت برخورد کرد.

در حقیقت، تنبلی گوش در نتیجه افت شنوایی (که عموماً بر اساس آستانه‌های شنوایی تعریف می‌شود) توضیح داده شده است. با این وجود، کم شنوایی به کاهشی در کیفیت یا وضوح سیگنال آوران نیز گفته می‌شود. به بیان دیگر، ادراک شنوایی غنی و معنادار به چیزی بیش از کشف صدا نیاز دارد و در حالی که ممکن است تراز صوتی تقویت شده یک دستگاه شنوایی (برای مثال، دسیبل تراز شنوایی) به تر از صوتی شنوایی هنجار برسد، کیفیت سیگنال آوران با پردازش و فیلتر سیگنال تغییر کرده است. کاشتهای حلزونی مرسوم ممکن است اطلاعات دو گوشی مرتبط با زمان بندی و همخوانی فرکانسی را حفظ نکنند.

در نتیجه، با وجود سودمندی ارزیابی داده‌های به دست آمده از دستگاه‌های شنوایی (به دلیل بهبود آستانه‌های شنوایی) لازم است با نتایج بادقت برخورد کرد. در چارچوب سمعک، با فرض پیوند بین کم شنوایی یکطرفه و تأخیر تحصیلی، تقویت کم شنوایی یک طرفه حسی - عصبی رو به اقبال است. در کودکان دچار کم شنوایی یک طرفه که شنوایی گوش بدترشان تقویت شده بود، نتایج سودمند قابل توجهی را بر حسب درک گفتار و مکان یابی صدا نشان داد. پژوهش‌ها نشان داده‌اند مشابه گرایش به اصلاح کم شنوایی رسانشی، وقتی تقویت در خردسالی آغاز شود، سودمندی ۲ طرفه به دنبال تقویت کم شنوایی حسی - عصبی یک طرفه قوی تر است. این نتایج وقتی کم شنوایی غیر قرینه پیش از گذشت دور بحرانی به کمترین حد رسیده باشد، نشان دهنده سودمندی شنیداری هستند. تقویت ۲ طرفه کاشت حلزونی برای کم شنوایی حسیعصبی عمیق نتایج جالب توجهی به دست داده و جنبه‌های تنبلی گوش را روشن تر کرده است. کاشت حلزونی ۲ طرفه ممکن است همزمان یا متوالی انجام شود. وقتی کاشتها در دوره‌های متفاوتی کامل شوند، لزوماً زمان بین آن‌ها، دوره ایجاد شنوایی غیر قرینه (یک سمت با تقویت کننده و یک سمت با کم شنوایی عمیق) است.

تعجب آور نیست که نتایج عملکرد کودکان در کاشت همزمان و زمان کمتر بین کاشت بعدی سودمندی چشمگیری را نشان داده است. در چنین مواردی، دوره شنوایی غیر قرینه به کمترین حد می‌رسد، بنابراین خطر کمتری در شکل گیری ارتباطات عصبی نامتعادل وجود دارد. جالب آن که در یک پژوهشی، بین نتایج کاشت همزمان و متوالی وقتی هر ۲ پیش از ۳ سال و نیمی (که احتمالاً هنوز در پنجره بحرانی تحول شنوایی است) کامل شدند، تفاوتی دیده نشد.

زمان دقیق دوره بحرانی پردازش ۲ طرفه در انسان به مقدار زیادی ناشناخته مانده است. برای روشن کردن این دوره تحول شنیداری ممکن است از داده‌های متون کاشت حلزونی استفاده شود. همان گونه که توضیح داده شد در سنین پایین تر ادارک گفتار و نتایج عملکرد بهتری در پژوهش‌ها مکرر دیده شده است که نشان می‌دهد دوره شکل پذیری شنیداری ای وجو دارد که در آن ساختارهای عصبی ممکن است همچنان تغییر کنند. نقطه برش سن دقیق برای بهبود عملکرد بین پژوهش‌ها متفاوت است. راهنماهای رایج، نتایج بهتر کاشت را پیش از ۳ سالگی و چندین مطالعه نتایج مطلوب کاشت را پیش از ۲ سالگی نشان می‌دهند.

به طور مشابه در پژوهش‌ها، همبستگی کم شنوایی رسانشی ناشی از التهاب گوش میانی همراه با نشانه‌های تنبلی گوش در محدوده سنی یک تا ۹ سال دیده شد. به ویژه یک مطالعه که اصلاح کم شنوایی مادرزادی را بررسی می‌کرد، نشان داد دوره بحرانی ممکن است تا ۵ سالگی کامل شود. از این رو، چون تعیین زمان و مدت دقیق دوره بحرانی پردازش دورگوشی اشارات مستقیمی برای زمان بندی گزهینه‌های درمان دارد، به پژوهش‌های آینده نیاز است (۹).

ادامه دارد...

تنبلی گوش کودکان، بخش نخست
تنبلی گوش کودکان، بخش پایانی