تشخیص آپراکسی در کودکان

قبل از مطالعه این مقاله، مقالات «آپراکسی در کودکان چیست؟ (انواع آپراکسی)» و «علائم و نشانه‌های آپراکسی چیست؟» را بخوانید.

از آنجا که آپراکسی انواع مختلفی دارد، روش‌های تشخیصی هر کدام ممکن است با هم متفاوت باشد ولی تمام روش‌های تشخیصی از چند اصل ثابت پیروی می‌کنند:

1. بررسی تاریخچه‌ی بیماری در افراد خانواده‌ی فرد برای پی بردن به استعداد ژنتیکی فرد در ابتلا به آپراکسی
2. بررسی نشانه‌های آپراکسی بر اساس اظهارات خود بیمار و یا والدین وی
3. انجام آزمون‌های مختلف برای تأیید نهایی تشخیص بیماری. پزشک با انجام آزمون‌های مختلف، موارد زیر را در بیمار می‌سنجد:

• ارتباط کلامی و غیرکلامی بیمار
• نحوه‌ی مشارکت و عملکرد فرد در فعالیت‌های خاص
• هماهنگی بین اعضای بدن فرد در انجام دادن فعالیت‌هایی که از وی خواسته می‌شود.
• توانایی شنیدن و گوش سپردن فرد به حرف‌های درمانگر

این آزمایش‌ها ممکن است شامل تست‌های بدنی برای اندازه گیری مهارت‌های فرد درهماهنگی حرکتی و همچنین آزمون‌های زبانی برای بررسی توانایی درک درست و کافی دستورات باشد.

ولی باید در نظر داشت که مهم‌ترین و شایع‌ترین نوع آپراکسی در کودکان و نوجوانان، آپراکسی گفتاری است. لذا در این مقاله به شرح روش‌های تشخیصی این نوع آپراکسی می‌پردازیم.

برای ارزیابی وضعیت کودک مشکوک به آپراکسی گفتاری، گفتاردرمان ویژه‌ی کودکان کارهای زیر را به طور کلی انجام می‌دهد:

1. علائم و سابقه‌ی پزشکی کودک را بررسی می‌کند.
2. ماهیچه‌های مورد استفاده برای گفتار را بررسی می‌کند.
3. نحوه تولید صداها، کلمات و عبارات را از دهان کودک بررسی می‌نماید.

تشخیص آپراکسی گفتاری کودک آزمایش مشخص و منفردی ندارد و بستگی به الگوی مشکلاتی وی، تست‌های ویژه‌ای بنابر سن، توانایی کودک در همکاری با درمانگر و شدت مشکل گفتاریش بستگی دارد. گاهی اوقات تشحیص این بیماری دشوار است به خصوص زمانی که کودک کم حرف می‌زند و یا دچار اختلالاتی مثل اضطراب اجتماعی است. بنابراین تعاملش با درمانگر بسیار سخت می‌شود و آسیب شناس نمی‌تواند به طور دقیق بیماری او و میزان شدت آن را تشخیص دهد.

از آنجا که درمان آپراکسی گفتاری کودکان با درمان سایر اختلالات گفتاری کودک-نظیر لکنت زبان و...- متفاوت است، تشخیص درست این بیماری بسیار مهم است. چون در صورت تشخیص اشتباه، کودک وارد روند درمانی اشتباه می‌شود و علاوه بر اینکه نتیجه‌ای نمی‌گیرند، زمان مناسب برای درمان نیز از دست می‌رود. آزمون‌هایی که گفتار درمانگر برای تشخیص آپراکسی گفتاری کودکان مورد استفاده قرار می‌دهد شامل موارد زیر است:

1- تست‌های شنوایی

 این تست‌ها برای این انجام می‌شوند که مشخص شود که اختلال شنوایی کودک تا چه حدی بر اختلال گفتاری او اثر می‌گذارد. در بسیاری از موارد اختلال گفتاری کودک، معلول اختلال شنوایی او است. به این صورت که ساختار دهان و زبان و... وی سالم است. ولی چون واژه‌ها را نشنیده یا درست و کامل نشنیده است، نمی‌تواند آنها را بیان کند. بنابراین همراهی بیماری‌های شنوایی با اختلال گفتاری، احتمال ابتلای کودک به آپراکسی گفتاری را کم می‌کند.

2- ارزیابی دهانی- حرکتی

گفتاردرمانگر، زبان، لب‌ها، زبان، فک و کام کودک را از نظر مشکلات ساختاری، مانند نبودن بند زبان، شکاف کام یا سایر مشکلات مانند تون عضلانی پایین زبان و دهان معاینه می‌کند. تون پایین عضلات یعنی این عضلات هنگام انقباض قدرت چندانی برای ادامه‌ی انقباض و فعالیت ندارند (شل هستند). اگر کودک این ویژگی‌ها را در دهان خود داشته باشد، می‌توان نتیجه گرفت که مشکل گفتاری او ناشی از آپراکسی نیست. و با درمان این مشکلات، اختلال گفتار کودک درمان می‌شود.

3- بررسی حرکات دهان و اجزای آن

گفتاردرمانگر، نحوه حرکت لب‌ها، زبان و فک کودک را در فعالیت‌هایی مانند دمیدن، لبخند زدن و بوسیدن مشاهده خواهد کرد. این کار بیشتر به منظور رد کردن انواع دیگر آپراکسی مانند آپراکسی صورتی-دهانی انجام می‌دهد. درمان این نوع آپراکسی با درمان آپراکسی گفتاری متفاوت است. بنابراین این دو نوع آپراکسی باید از هم افتراق داده شود.

4- ارزیابی گفتار

 در این آزمون، توانایی کودک در ساختن صداها، کلمات و جملات در حین بازی یا سایر فعالیت‌ها مشاهده می‌شود. ممکن است از کودک خواسته شود که برای دیدن اینکه آیا در ساختن صداهای خاص یا صحبت کردن کلمات یا هجاهای خاص مشکل دارد یا خیر، تصاویری را نامگذاری کند. با تکرار این کار، گفتاردرمانگر متوجه می‌شود که کودک درمورد همهٔ واژه‌ها مشکل گفتاری دارد یا فقط زمان ادای واژه‌های پیچیده و طولانی دچار اختلال گفتاری می‌شود؟ با این کار می‌توان شدت آپراکسی گفتاری کودک را اندازه گیری کرد.

5- سنجش هماهنگی و روانی حرکات مربوط به گفتار کودک

 هماهنگی و روانی حرکت کودک در گفتار، در حین انجام وظایف گفتاری ارزیابی می شودد. برای این منظور ممکن است از کودک خواسته شود هجاهایی مانند «پا-تا-کا» را تکرار کند یا کلماتی مانند «توپ بازی» و «تپانچه» را بگوید و تکرار کند.

7- تعیین ریتم گفتاری کودک

 همانطور که در قسمت نشانه‌های آپراکسی گفتاری گفته شد، کودکان مبتلا به این اختلال در بیان صحیح جملات افتان و خیزان و همچنین تکیه‌های واژه‌ها دچار مشکل هستند. گفتاردرمانگر برای تشخیص این قسمت از اختلال آپراکسی گفتاری از کودک می‌خواهد که واژه‌های دارای تکیه و جملات سوالی و خبری و... را تکرا کند تا ریتم بیان کودک مشخص شود و اگر دارای مشکل یا دشواری بود، به تشخیص آپراکسی گفتاری نزدیک شود.

8- سنجش رسا بودن بیان کودک

 گفتاردرمانگر باید بررسی کند که تا چه میزان اطرافیان کودک منظور او را از حرف‌هایش متوجه می‌شوند. برای مثال ممکن است کلمات و جملات یک کودک مبتلا به آپراکسی گفتاری برای اعضای خانواده‌ی او مفهوم باشد ولی برای افراد غریبه خیر. و گاهی افراد غریبه‌ای مانند معلم کودک می‌توانند با صرف زمان، به نوع حرف زدن او عادت کنند و مقصود او از گفته‌هایش را دریابند. اما از طرفی ممکن است اطرافیان نزدیک و حتی مادر کودک متوجه منظور وی نشود. این سنجش کمک می‌کند تا متوجه شویم آپراکسی گفتاری در کودک تا چه میزان شدید است و چقدر بر زندگی او اثر می‌گذارد و آیا زندگی طبیعی اجتماعی و تحصیلی او را تحت تأثیر قرار می‌دهد یا خیر؟

ارتباط آپراکسی گفتاری با سایر بیماری‌ها

یکی از عواملی که تشخیص آپراکسی گفتاری را دشوار می‌کند، شباهت نشانه‌های آن با برخی اختلالات دیگر است. این اختلالات شامل موارد زیر می‌باشند:

1. اختلال بیانی و واجی
2. دیس آرتری (Dysarthria)
3. اختلالات طیف اوتیسم

اختلال بیانی و واجی

در این اختلال، کودک در یادگیری نحوه تولید صداهای خاص مشکل دارد، اما در برنامه ریزی یا هماهنگی حرکات برای صحبت کردن مشکلی ندارد. این اختلال شیوع بیشتری نسبت به آپراکسی گفتاری دارد بنابراین اگر دقت لازم در آزمون‌های تشخیصی صورت نگیرد، ممکن است به اشتباه به جای هم تشخیص داده شوند. ویژگی‌های اختلال بیانی و واجی به شرح زیر است:

1- جایگزین کردن صداها

 افراد مبتلا به این اختلال مثلاً به جای کلمه‌ی «چوب» می‌گویند «جوب». نکته‌ی مهم این است که این کودکان فقط دو حرف را با هم جابجا می‌کنند. مثلاً کودکی که حرف «پ» را به اشتباه «ب» تلفظ می‌کند، دیگر «چ»  و«جیم» را به جای هم ادا نمی‌کند. بنابراین یک کودک می‌تواند به «توپ» بگوید «توب» و به «پنیر» هم بگوید «بنیر» و این جابجایی به عنوان الگوی ویژه‌ی گفتاری او شناخته شود. ولی در آپراکسی گفتاری، اشکال از ساختار دهان نیست. بنابراین خطاهای متنوع در تلفظ واج‌ها صورتی گیرد. که این وجه افتراق برای تشخیص دقیق‌تر باید در نظر گرفته شود.

2- حذف واج پایانی

 کودکان مبتلا به اختلال بیانی و واجی، اغلب در هنگام بیان یک واژه، واج آخر آن را حذف می‌کنند. برای مثال به جای «شهر» می گویند «شه». این اتفاق به دلیل توقف جریان هوا در حنجره است. کودک مبتلا به این اختلال در نگه داشتن جریان هوا تا پایان واژه مشکل دارد. بنابراین زود آن را تمام می‌کند. ولی در آپراکسی گفتاری-همانطور که قبلاً توضیح داده شد- کودک واج نخستین واژه را حذف می‌کند. چرا که در آپراکسی، دستورات با تأخیر به عضلات هدف می‌رسند. لذا این کودکان مثلاً به جای واژه‌ی «شهر» می‌گویند « –َهر».

دیس آرتری

دیس آرتری یک اختلال گفتاری حرکتی است که به دلیل اختلال در عضلات ماهیچه‌های گفتاری ایجاد می‌شود. بنابر حالت ماهیچه‌های گفتاری، این بیماری به انواع شُل (flaccid) سفت، (spastic)، بی تعادل (ataxic)، کم تحرک (hypokinetic)، پرتحرک (hyperkinetic)، ترکیبی (mixed) تقسیم می‌شود. برای کودکان مبتلا به دیس آرتری ایجاد صداهای گفتاری دشوار است، زیرا ماهیچه‌های گفتار نمی‌توانند به سرعت، یا به شدت معمولی حرکت کنند. افراد مبتلا به دیزآرتری همچنین ممکن است صدایی خشن، یا نرم و یا گفتار نامفهوم یا آهسته داشته باشند. گفتاردرمانگر در هنگام معاینه و تست کودک مشکوک به آپراکسی گفتاری، باید این اختلال را نیز در نظر داشته باشد که به اشتباه تشخیص آپراکسی برایش نگذارد.

اوتیسم

تحقیقات جدید نشان می‌دهد که اختلالات گفتاری، ممکن است نزدیک به دو سوم از کودکان مبتلا به اوتیسم را تحت تأثیر قرار دهد. آپراکسی یک یا دو نفر از هر 1000 کودک عادی راتحت تأثیر قرار می‌دهد، اما مطالعات زیادی نشان می‌دهند که حدود 64 درصد از کودکان مبتلا به اوتیسم ممکن است به آپراکسی- به ویژه آپراکسی گفتاری- دچار باشند. کودکان مبتلا به آپراکسی در هماهنگی استفاده از زبان، لب‌ها، دهان و فک خود وتولید اصوات گفتاری مشکل دارند، به طوری که هر بار آنها کلمه‌ای را می گویند آن کلمه را متفاوت بیان می‌کنند و حتی والدینشان هم برای درک جملات آنها با مشکل روبه رو می شوند. در بیماری اوتیسم، کودکان قادر به درک شاریط پیرامونی و صادر کردن پاسخ مناسب- چه گفتاری و چه حسی- نیستند. به همین دلیل ممکن است برخی از کودکان ک به آپراکسی شدید مبتلا هستند، به اشتباه و فقط بر اساس الگوی سخن گفتنشان به عنوان بیمار اوتیسمی شناخته شوند. و از طرفی ممکن است برخی کودکان مبتلا به اوتیسم نیز به اشتباه بیمار مبتلا به آپراکسی تشخیص داده شوند. کما اینکه در یک مطالعه که در سال 2018 انجام شد، محققان 30 کودک از کودکان بین سنین 15 ماه تا 5 سال که به دلیل مشکلات گفتار و زبان یا اختلال اتیسم برای ارزیابی ارجاع داده شده بودند را مورد مطالعه قرار دادند. آنها دریافتند 2 نفر از 3 کودکی که اوتیسمی تشخیص داده شده بودند آپراکسیا داشتند. در همین حال، در میان کسانی که برای اولین بار برایشان تشخیص آپراکسی قرار داده بودند، 36.8 درصد مبتلا به اوتیسم بودند. این شواهد نسان دهنده‌ی شباهت نشانه های اوتیسم و آپراکسی گفتاری است. با توجه به تفاوت بسیار زیاد درمان این دو اختلال، درمانگر باید در هنگام بررسی کودک مبتلا به هرکدام از این دو اختلال، مراقب باشد که اشتباه تشخیص ندهد تا در نتیجه کودک وارد روند درمان اشتباه نشود.

بنابر آنچه گفته شد، والدین و درمانگر باید نشانه های اختلال آپراکسی را با دقت بدانند تا در تشخیص این اختلال دچار خطا نشوند.

بیتشتر بخوانید:

• درمان آپراکسی در کودکان
• ​اپلیکیشن‌‌های مناسب برای درمان آپراکسی در کودکان