تنبلی گوش چیست؟

تنبلی گوش زیر گروه تازهای از اختلال پردازش شنوایی است که با پردازش شنوایی غیر قرینه در گوش‌ها مشخص می‌شود. تنبلی گوش ممکن است موجب مشکلات درک گفتار، مشکلات خواندن، کاستی در پردازش اطلاعات و بی توجهی شود.

ممکن است این مشکلات به اشتباه به اختلال کم توجهی - پیش فعالی، ناتوانایی ویژه در یادگیری، افسردگی، اختلال‌های اضطرابی یا اختلال‌های ارتباطی نسبت داده شوند. متاسفانه در آزمونهای مرسوم شنوایی، ۲ گوش وارد رقابت نمی‌شوند و این آزمون‌ها نمی‌توانند غیر قرینگی را کشف کنند. بنابراین لازم است دانش آموزانی که در آزمونهای مرسوم شنوایی عملکرد هنجاری دارند و این مشکلات را نشان می‌دهند، تحت ارزیابی تنبلی گوش قرار گیرند.

نتیجه گیری: تنبلی گوش در افراد دچار کم شنوایی غیر قرینه در خلال دوره‌های بحرانی رشد شنوایی موجب مشکلات دیرپای شنوایی می‌شود. برای درک بالینی بهتر این پدیده به تازگی شرح داده شده و آگاهی از تصمیمات درمانی و مدیریت زودهنگام کم شنوایی غیر قرینه به پژوهش‌های بیشتری نیاز است.

مقدمه

 تنبلی گوش که با اختلاف زیاد عملکرد ناهنجار دو گوش مشخص می‌شود (۱) مقوله تشخیصی تازهای در اختلال‌های پردازش شنوایی است که نیم یا بیشتر کودکان دارای اختلال پردازش شنوایی به آن دچار هستند (۲) و در آن محرومیت یک گوش به لحاظ رشدی با جبران گوش دیگر همراه است که به ضعف پردازش دو طرفه اطلاعات شنوایی شنونده منجر می‌شود. کودکانی که به طور معمول به دلیل عفونت گوش دچار کم شنوایی موقتی می‌شوند، در معرض خطر زیاد تنبلی گوش هستند. ویژگی‌های تنبلی گوش عبارت‌اند از: مشکل در درک گفتار، مشکلات خواندن، کاستی در پردازش اطلاعات، حافظه کاری کلامی ضعیف، مهارت‌های سازشی ضعیف و بی توجهی (۱)

اختلال پردازش شنوایی در تنبلی گوش

 در طول ۲۰ سال گذشته اختلال پردازش شنوایی در کودکان، مورد توجه زیادی در شنوایی شناسی بالینی قرار گرفته است. این اختلال دارای تعریف دقیقی نیست، بلکه مجموعه‌ای از آسیب‌های کارکردی متفاوت را در بردارد (۳). اختلال پردازش شنوایی که نوعاً با اشکال در درک گفتار به ویژه در محیط‌های پرسروصدا (با وجود شنوایی نگاره بهنجار) مشخص می‌شود (۴)، اختلال ادراکی حسی ویژه ای است که ناشی از کم شنوایی محیطی نیست (۵) و عبارت است از آسیب جنبه‌های مختلف ادراک شنوایی شامل پردازش طیفی و زمانی، شنوایی دو گوشی، ترتیب و گروه بندی صداها (۴). تازه‌ترین پژوهش‌ها مفهوم اولیه اختلال پردازش شنوایی را که پیش تر پذیرفته شده بود، زیر سؤال برده‌اند. نخست این پرسش وجود دارد که در اختلال پردازش شنوایی، توجه و حافظه تا چه اندازه نقش دارند؟ شکی نیست که کودکان در انجام هر آزمونی از منابع شناختی استفاده می‌کنند، با این وجود، براساس برخی پژوهش‌ها، اختلال پردازش شنوایی دستکم مختصری ناشی از آسیب‌های رده بالاتر است.

در حالی که به باور برخی دیگر، اختلال پردازش شنوایی و مشکلات توجهی همیشه با هم مرتبط نیستند. دوم، مجادله در جریانی درباره ارتباط اختلال پردازش شنوایی و اختلال‌های عصب رشدی همچون آسیب ویژه زبان و کودکان نارسا خوان وجود دارد. براساس برخی پژوهشی‌ها به زحمت در نتایج اندازه گیری‌های پردازش شنوایی بین کودکان دارای اختلال پردازش شنوایی و کودکان دارای آسیب زبان و خواندن اختلاف وجود دارد.

بنابراین، این پرسش مطرح است که آیا اختلال پردازش شنوایی، آسیب مجزایی است که می‌تواند با اختلال‌های عصب رشدی همبود داشته باشد، یا این آسیب‌ها با هم بازتابی هستند از یک اختلال کلی که به جای اختلال‌های چند ابتلایی جداگانه در چندین ناحیه بروز می‌کنند (۳). به نظر می‌رسد اختلال پردازش شنوایی به طور عمده از کارکرد بد دستگاه عصبی مرکزی همراه با اثرات قوی شناختی و تاثیرات احتمالی اضافی دستگاه محیطی شنوایی و منابع تراحسی ناشی شود (۴) و باید از مشکلات شناختی، زبانی یا توجهی چند حسی (که اختلال ادراکی حسی ویژه نیستند) قابل تشخیص باشد (۵).

به طور کلی تا کودک در مدرسه نام نویسی نکند و محیط یادگیری یک به یک خانه با کلاس درس بزرگ با مجموعه‌ای از عوامل دیداری و شنیداری پرت کننده حواس جایگزین نشود، اختلال پردازش شنوایی آشکار نمی‌شود. به لحاظ رفتاری کودکان دارای اختلال پردازش شنوایی در توجه و یادآوری اطلاعات دچار مشکل هستند و به زمان بیشتری برای پردازش اطلاعات نیاز دارند، مهارت‌های گوش دادن ضعیفی را به نمایش می‌گذارند و در دنبال کردن دستورات چند مرحله ای با مشکلاتی روبهرو هستند. بسیاری از این کودکان به دلیل ناکامی در ارتباط با همسالان و برگزیدن همبازی‌های خود از گروه کمسن تر، تعاملات اجتماعی نامناسبی دارند. به گزارش اغلب والدین، این کودکان ترجیح می‌دهند تنها بازی کنند (۶)

از آنجا که این اختلال ممکن است موجب مشکلات یادگیری شده، به ویژه بر زبان و سوادآموزی اثر بگذارد و در نتیجه به عملکرد ضعیف در مدرسه و عزت نفس پایین بینجامد، در کودکان سن مدرسه بسیار مورد توجه است (۶٫۱ و ۷). برآورد می‌شود بین ۳ تا ۵ درصد کودکان سن مدرسه دچار اختلال پردازش شنوایی باشند (۸) که در پسران بروز آن دو برابر بیشتر است (۶).

خاستگاه واژه تنبلی گوش ریشه در دستگاه بینایی و تشخیص تنبلی چشم دارد. در تنبلی چشم (اگر چشم تنبل غیر برتر درمان پذیر نباشد)، نابرابری درون داد بینایی در خردسالی موجب افت دایمی تیزی دید می‌شود. تنبلی چشم به خوبی تعریف شده، به طور گستردهای مورد پژوهش قرار گرفته و اغلب درمان پذیر است. همانند تنبلی چشم، هر سبب شناسی که در خلال پنجره بحرانی رشد مغز موجب افت غیر قرینه شنوایی (سیگنال آوران) شود، ممکن است به تداوم مشکل در محیط‌های پرچالش شنیداری به ویژه مکان یابی صدا و استفاده از سرنخ‌های دو گوشی برای پردازش سیگنال گفتاری در نوفه بالای محیطی بینجامد (۹).

به طور تقریبی ۱۲ درصد کودکان کمتر از ۵ سال در معرض خطر تنبلی گوش و ۵۵ درصد افراد با تشخیص اختلال پردازش شنوایی دارای معیارهای تشخیصی تنبلی گوشی هستند. بنابراین، کودکانی که در معرض خطر شنوایی تحصیلی هستند، باید برای تنبلی گوش غربال شوند (۱).

تنبلی چشم و تنبلی گوش

دستگاه بینایی و شنوایی به یکپارچگی دو طرفه درون داد حسی آوران وابسته است. در دستگاه بینایی، هر چشم اطلاعاتی را از میدان دید راست و چپ دریافت می‌کند. برون داد اطلاعات میدان دید خیشومی همسو هستند، در حالی که برون داد اطلاعات میدان دید گیجگاهی دگرسو بوده و در کیاسم بینایی  تقاطع می‌کنند. این برون دادها در سطح قشر بینایی اولیه یکپارچه می‌شوند، بنابراین هر نیمکره مغز درون داد ۲ طرفه ای را از میدان بینایی هر چشم دریافت می‌کند. قشر بینایی برای تفسیر یک تصویر می‌تواند درون داد هر ۲ چشم را درهم آمیزد، مفهومی که به عنوان بینایی دو چشمی شناخته می‌شود.

با استفاده از نابرابری بین ۲ تصویر، بینایی دوچشمی مزیت‌های زیادی دارد شامل: افتراق کنتراست، ادراک عمق و مکان یابی هدف در فضا. هر گسیختگی در درون داد آوران بینایی در یک چشم در طول دوره بحرانی دوران رشد کودکی ممکن است موجب کاستی دایمی مسیر مرکزی پردازش بینایی شود که به آن تنبلی چشم گفته می‌شود. دهه‌ها پژوهش نشان داده تنبلی چشم اختلال نسبتاً معمولی است که بر حدود تا ۳ درصد جمعیت اثر می‌گذارد.

این نبود تعادل دایمی بازنمایی مرکزی، موجب گسیختگی کارکرد دو چشمی می‌شود که اغلب ردیابی نادرست، کاهش حساسیت کنتراست، ثبات ناپایدار، افزایش زمان واکنش و نبود ادراک عمق را در پی دارد. اثر مشکلات دیداری ایجادشده بر کیفیت زندگی فرد چشمگیر است، بنابراین امروزه راهبردهای مدیریتی بر اصلاح بینایی مطلوب همراه با کشف و درمان زودهنگام تاکید دارند. دستگاه شنوایی در قیاس با دستگاه بینایی به یکپارچگی سیگنال‌های آوران از هر ۲ گوش وابسته است. ورودی صدا از محیط در گوش داخلی به سیگنال عصبی تبدیل شده و از راه عصب شنوایی به هسته‌های حلزونی (ایستگاه نخست پردازش صدا در مغز) می‌رود.

هسته‌های حلزونی شامل برون دادهای تحریکی و مهاری هستند که هسته‌های رده دوم ساقه مغز را در هر ۲ نیمکره مغز عصب دهی می‌کنند. یک‌پارچگی این سیگنال‌های تحریکی و مهاری برای پردازش پیچیده شنوایی لازم است. شنوایی دو گوشی یا دو طرفه، دو مزیت دارد. مزیت نخست، افزونگی درون داد شنوایی است که به اثر تجمعی منجر شده و آستانه کلی کشف صدا را پایین می‌آورد. دوم، نواحی شنوایی مغز برای تبدیل بازنمایی فضایی سیگنال عصبی تک بعدی به ۳ بعدی و جدا کردن سیگنال هدف (برای مثال اطلاعات گفتاری) در محیط‌های باز آوا از سرنخ‌های دو طرفه (همچون اختلاف زمان و اختلاف تر از بین ۲ گوش) استفاده می‌کنند.

ناهمخوانی درون دادهای شنوایی دو طرفه در سطح مغز میانی و قشر شنوایی در طول رشد ممکن است موجب گسیختگی یکپارچگی سرنخ‌های دو گوشی شود که تنبلی گوش نامیده می‌شود. تنبلی گوش، طیف کاستی پردازش شنوایی را نشان می‌دهد که به نظر می‌رسد با کم شنوایی غیر قرینه مرتبط باشد و ممکن است اثرات زیان باری بر رشد شنوایی و زبان داشته باشد. اگرچه سازوکار واقعی پشت تنبلی گوش و تنبلی چشم به هیچ وجه یکسان نیست، این مقایسه به عنوان روشی برای به تصویر کشیدن این مفهوم که تغییر درون داد آوران محیطی می‌تواند موجب تغییرات دایمی در پردازش مرکزی شنوایی شود، انجام گرفت (۹).

اثرات تنبلی گوش

دستگاه شنوایی کودک دچار تنبلی گوش با تنظیم حساسیت نشانه‌های فضایی دو گوشی درون دادهای نامتعادل را بین گوش‌ها جبران می‌کند. به دلیل این تنظیم، تنبلی گوش با مکان یابی صدا و شنوایی فضایی دو گوشی فروکاسته  مرتبط است. مکان یابی صدا و شنوایی فضایی دو گوشی در درک گفتار به ویژه محیط‌های پرسروصدا نقش کلیدی دارند. دشواری در شنوایی فضایی دو گوشی به دلیل مشکلات زبانی و شناختی ممکن است در رشد آموزشی کودک اثرات ثانویه داشته باشد. مشکلات زبانی ناشی از آسیب رمزگذاری واج شناختی، آواشناختی صداها، آسیب تولید و نحو است.

مشکلات شناختی ارتباط نزدیکی با مشکلات زبانی دارند. ادراک نادرست برخی واج‌ها موجب دادگان معناشناختی ضعیف می‌شود که روی خواندن روان و درک اثر می‌گذارد و می‌تواند موجب نارسا خوانی شود. به دلیل مشکلات جداسازی اطلاعات شنوایی، تنبلی گوش با مشکلات پیوند می‌یابد که می‌تواند بر رشد آموزشی اثر بگذارد. مشکلات مهارت‌های سازشی و عزت نفس در کودکان دچار تنبلی گوش نیز دیده شده است.

تنبلی گوش اغلب با مشکلات توجه، درک گفتار و خواندن معرفی می‌شود. بی توجهی همچون الگوهای پاسخ ناپایدار و گستره توجه کم در کودکان دچار تنبلی گوش معمول است. افزون براین، درک گفتار به واسطه کاهش توانایی مکان یابی صدا، درک مواد کلامی و پیگیری دستورات کلامی در چندین گام به ویژه در محیط‌های پرسروصدا دشوار می‌شود. کاستی در درک گفتار نیز از راه زنجیرهای از واکنش‌ها روی خواندن روان اثر می‌گذارد. ادراک نادرست واج‌های کلامی موجب دادگان معنایی ضعیف می‌شود که به نوبه خود می‌تواند موجب خسته‌کننده‌تر شدن درک خواندن، کاهش روانی خواندن و افزایش احتمال نارسا خوانی شود (۱).

فیزیولوژی آسیب

 در خلال رسش مغز، مراکز حسی قشری بالاتر برای سازماندهی مدارهای عصبی به مقدار زیادی بر درون داد آوران تکیه می‌کنند. پژوهش‌ها نشان داده‌اند اثر درون داد حسی در خلال پنجره‌های تحولی قشری به ویژه وقتی چارچوب‌های بسیار ثابت ارتباط شکل گرفته باشند، روشن بینانه است.

به خوبی شناخته شده که در دستگاه شنوایی قرار گرفتن زودهنگام در معرض سروصدا موجب ارتقای تحول و رسش مناسب مراکز پردازش شنوایی می‌شود. مشکل اجازه دادن به تجربه در هدایت الگوهای ارتباطی مغز وقتی درون داد شنوایی هنجار نیست (همچون در موارد کم شنوایی غیر قرینه) روشن شده است. ارسال سیگنال نامتوازن بین دو گوشی در خلال دوره‌های بحرانی ممکن است موجب الگوهای تغییر یافته یا بدسازش یافته ارتباطات عصبی شود که حتی پس از برطرف شدن آسیب محیطی پایدار بمانند. چندین پژوهشی جانوری اثرات کاراندام شناسی کم شنوایی غیر قرینه روی مسیرهای شنوایی مرکزی را با ایجاد کم شنوایی یک طرفه موقتی در

جوندگان نوزاد یا بالغ بررسی کرده‌اند. کلید فهم اساس

پاتو فیزیولوژی تنبلی گوش بررسی پژوهش‌هایی است که در آن‌ها کم شنوایی یک طرفه در خلال دوره‌های بحرانی بعدها برعکس شد و گوش مورد بررسی به هنجار شنوایی سنجی برگشت. سپس برای کمی کردن تغییر در پاسخ‌های شنوایی مرکزی (در قشر شنوایی و دکمه پایینی") پس از محرومیت تک گوشی، ارزیابی انجام شد. نتایج اثر جراحی بستن مجرای گوش بیرونی در موش‌های صحرایی جوان برای یک دوره ۳ تا ۵ ماهه پس از برداشته شدن نشان داد: ۱) محرومیت یک گوش که در روزهای دهم و سی‌ام پس از زایمان آغاز شود، به افت بعدی سرکوب " همسو در سطح دکمه پایینی منجر می‌شود و ۲) بستن ۶۰ روزه مجرای گوش بیرونی با جراحی پس از دوره بحرانی موجب از بین رفتن سرکوب همسو در سطح دکمه پایینی نمی‌شود. تجربه‌های مشابه نیز در خلال دوره‌های بحرانی تحول مغز، برهم خوردن تعامل دو گوشی را در سطح قشر شنوایی به دنبال محرومیت یک گوشی نشان داده‌اند. قطع ارسال سیگنال" به دنبال دوره‌های محرومیت حسی را می‌توان تا حدی در سطح یاخته ای توضیح داد.

پژوهش‌ها در انواعی از الگوهای جانوری اثرات ریخت شناختی زیان باری را در هسته‌های ساقه مغز به دنبال بسته شدن گوش بیرونی (شامل کاهش قطر تنه یاخته، اختلال ریختشناختی در رسش دارینه ای" و برهم خوردن سوختوساز یاخته) نشان داده‌اند. در نتیجه این آسیب شناسی، ممکن است انتقال عصبی سمت مبتلا به طور چشمگیری ضعیف تر از سمت مبتلاتشده باشد. اثر دقیق ارسال سیگنال غیر قرینه ایجاد گوشی برتر در سطوح بالاتر مسیر شنوایی مرکزی (بسیار شبیه چشم برتر در سطح قشر بینایی اولیه) است. در خلال دوره‌های بحرانی شکل پذیری عصبی این وزن دهی نامتعادل سرنخ‌های بین ۲ گوش ممکن است موجب برهم خوردن بازنمایی محرکهای دو گوشی به شیوهای شود که برای مدت زمان ناشناختهای پس از معکوس شدن کم شنوایی در زندگی آینده نیز باقی بماند.

شکل پذیری عصبی بدسازش یافته مرتبط با شنوایی غیر قرینه اثرات توضیح پذیری دارد بر تلاش‌های رفتاری که شنوایی فضایی را تاکید می‌کنند. پژوهش روی جغدهای سینه خال که یک گوش آن‌ها در سنین مختلف برای چند ماه بسته شده بود، نشان داد جغدهایی که گوش آن‌ها پیش از ۸ هفتگی بسته شده بود، قادر به تنظیم مکان یابی در طول این دوره بودند، هرچند وقتی گوش بند برداشته شد، خطاهای مکانیایی زیادی را نشان دادند. در مقابل جغدهایی که گوش آن‌ها پس از ۸ هفتگی بسته شده بود، قادر به تنظیم مکان یابی صدا در خلال دوره انسداد نبودند اما دقت مکان یابی را وقتی گوش بند برداشته شد، به طور کامل بهبود بخشیدند. این داده‌ها دوره حساسی را بین صفر تا ۸ هفتگی زندگی نشان می‌دهند که در آن ارتباطات ثابت دستگاه شنوایی شکل می‌گیرد.

گسیختگی مشابهی نیز در مکان یابی صدا به دنبال دوره‌های محرومیت تک گوشی در خوکچه‌های هندی نشان داده شده است. بنابراین، از پژوهش‌های جانوری می‌توان دریافت در خلال دوره‌های بحرانی تحولی مسیرهای شنوایی مرکزی به مقدار زیادی نسبت به محرومیت محیطی حساس هستند که موجب ناهنجاری‌های دیرپای پردازش دو گوشی می‌شود. این داده‌ها اساس پدیده تنبلی گوش را شکل می‌دهند (۹).

ادامه دارد ...

تنبلی گوش کودکان، بخش دوم
تنبلی گوش کودکان، بخش پایانی