علائم و نشانه‌های آپراکسی چیست؟

همانطور که گفته شد آپراکسی در کودکان طیف وسیعی از اختلالات را شامل می‌شود. بنابراین افراد مبتلا به این بیماری، نشانه‌های گوناگونی را از خود بروز می‌دهند. لذا نشانه‌های آپراکسی بسته به نوع آن، متفاوت است. و والیدن، معلمان و درمانگران باید نسبت به این نشانه‌ها آگاهی داشته باشند.

۱- نشانه‌های آپراکسی گفتاری

آپراکسی گفتاری، مهم‌ترین و شایعترین نوع آپراکسی در کودکان و نوجوانان است. این اختلال باعث کاهش اعتماد به نفس و همینطور افت تحصیلی افراد مبتلا می‌شود. درمانگران آپراکسی گفتاری، 10 نشانه را برای این اختلال به صورت عمومی مشخص کرده‌اند:

1. سروصدای محدود در نوزادی. این نوزادان در هنگام خوشحالی ی ذوق زدگی صداهایی که کودکان معمولی در این حالات تولید می‌کنند را در نمی‌آوردند. یا بسیار کم و محدود این کار را می‌کنند.
2. تنوع آوایی محدود. این نوزادان معمولاً یک یا دو نوع صدا را از دهان خود خارج می‌کنند. در شرایط گوناگون مانند گرسنگی یا ترس و خیس کردن خود و یا ذوق زدگی، صداهای مشابه و یا با تنوع کمی را بروز می‌دهند. این اتفاق ممکن است والدین را در فهمیدن خواسته‌های وی دچار مشکل نماید.
3. خطاهای متناقض. کودک فقط در ادای یک کلمه مشکل ندارد. بلکه کلمات گوناگون را ممکن است به صورت اشتباه بیان کند. ولی مهم این است که این خطاها همیشگی نیستند. مثلاً یک کلمه را یک بار در یک جمله درست می‌گوید و دفعهٔ بعد اشتباه. اگر یک کلمه را همواره غلط بگوید می‌توان به اختلالات دیگر مثل «لیسپ» و یا اختلالات دهانی و همچنین مغزی دیگر که یک قسمت از دهان را تحت تأثیر قرار می‌دهند شک کرد. ولی متناقض بودن خطاها به معنی ناتوانی عصبی عضلانی است که همواره وجود دارد. ولی گاه کودک به صورت ناخودآگاه آن را صحیح ادا می‌کند. و گاهی خیر. همان طور که قبلاً گفته شدف افراد مبتلا به آپراکسی بیشتر زمانی که کاری از آنها خواسته می‌شود دچار مشکل می‌شوند. آگاهی از حرکتی که می‌خواهند انجام دهند، آن‌ها را در برنامه ریزی بار یانجام آن دچار اختلال می‌کند. لذا این تناقض‌ها در خطاهای کلامی، یکی از نشانه‌های آپراکسی گفتاری است.
4. افزایش خطاها با طولانی‌تر و پیچیده‌تر شدن واژه‌ها. کودکان مبتلا به آپراکسی ممکن است کلمات ساده را به راحتی ادا کنند. به همین دلیل ممکن است این اختلال در سال‌های اولیه‌ی زندگی فرد قابل تشخیص نباشد. ولی با گذر زمان و پیچیده‌تر شدن واژه‌هایی که از آنها خواسته می‌شود تا ادا کنند-خصوصا در سنین مدرسه، نشانه‌های این اختلال بیش از پیش خود را نشان می‌دهند. این کودکان در مدرسه، هنگام خواندن کلمات با چشم، موفق عمل می‌کنند. بنابراین در حفظ کردن درس و درک مفاهیم آن مشکلی ندارند. ولی هنگام روخوانی درس و همچنین تکرار واژه‌ها، دچار مشکل می‌شوند. این مشکل زمانی بیتشر می‌شود که رفته رفته واژه‌ها تخصصی‌تر و عمیق‌تر می‌شود. این کودکان همچنین در یادگیری لهجه‌ی درست واژه‌های زبان بیگانه به مشکل برمی‌خورند. چرا که واژه‌های یک زبان دیگر بر اصاص ویژگی‌های گویش جغرافیای مخصوص آن زبان تلفظ می‌شوند. بنابراین این کودکان در تلفظ صحیح واژه‌های بیگانه نیز ناتوان هستند. لذا در این درس پیشرفت ضعیفی دارند. آگاهی معلمان از اختلال این کودکان باعث می‌شود که به آنها بابت نارسایی در ادای درست واژگان سخت گیری نکنند و در نتیجه باعث از بین رفتن اعتماد بنفس وی نشوند.
5. حذف هجا، به ویژه هجای نخستین واژه. دشواری ادای واژه‌ها در کودکان مبتلا به آپراکسی باعث می‌شود که آنها برای راحت‌تر شدن کار، یک یا چند هجا از واژه را حذف کنند. این هجاها معمولاً هجاهایی هستند که شامل حروفی هستند که نیاز به هماهنگی عصبی-عضلانی دهان و صورت بیشتری دارند و یا در جایی قرار گرفته‌اند که ادای آنها دشوار است. مثلاً ادای هجایی که بعد از یک حرف صامت قرار گرفته است، دشوار است. لذا ناخودآگاه آن را در هنگام خوانش یا بیان حذف می‌کنند. اما بیشترین حذف معمولاً مربوط به هجای نخستین واژه است. چرا که کودک باید شروع به هماهنگ کردن عضلات دهان خود با آنچه در ذهن دارد بنماید. لذا معمولاً ناخواسته آن را حذف می کن و هجای دوم را ادا می‌کند. و یا هجای اول را بدون صدا ادا می‌کند از هجای دوم به بعد واژه صدادار می‌شود. این اتفاق به خاطر تأخیر در رسیدن دستور درست به عضلات دهان و صورت و حنجره و... می‌شود.
6. اشتباه بیان کردن/تغییر مصوت‌ها (واکه). کودک مبتلا به آپراکسی گفتاری، قادر به ادای درست حروف مصوت نیست. بیشتر این حروف را به صورت جداگانه و صامت ادا می‌کند و یا اینکه حرکت حرف را ناخودآگاه تغییر می‌دهد. برای مثال درَخت را درِخت می‌خواند یا ادا می‌کند. این نشانه‌ها باید توسط والدین و مربیان با دقت رصد شود تا بیماری کودک به صورت زودهنگام تشخیص و درمان شود.
7. تکیه‌ی بیش از حد و یا بدون تغییر بر حروف و واژه‌ها. دانش آموزان مبتلا به آپراکسی گفتاری، معمولاً واژها و جملات را بدون تکیه می‌خوانند یا ادا می‌کنند. در نتیجه لحن جملات سوالی، خبری و...آن‌ها تفاوتی نمی‌کند. در برخی موارد که تکیه می‌تواند معی واژه را تغییر دهد، این کودکان دچار مشکل بیشتری می‌شوند. برای مثال این کودکان واژه‌ی «روزی» (به معنای یک روز) و «روزی» (به معنای رزق) را مشابه با هم ادا می‌کنند. در نتیجه معنای واژه و در نتیجه جمله تغییر می‌کند و نارسا می‌شود. از طرفی برخی از این کودکان بر برخی از حروف و واژه‌ها که نیازی به تکیه ندارند نیز ممکن است به علت اختلال در هماهنگی عضلات درگیر در سخن گفتن، تکیه‌ی اضافه بگذارند و واژه و جمله معنای خود را از دست بدهد.
8. عدم توانایی تکرار کلمات تولید شده‌ی قبلی. این کودکان ممکن است یک بار یک کلمه‌ی دشوار را به درستی ادا کنند. ولی بار دیگر چه به صورت ناخودآگاه و چه به صورت خودآگاه (مثلاً معلم از او بخواهد) نمی تواندد نحوه‌ی صحیح آن را ادا کنند.
9. ناتوانی بیشتر در پاسخ‌های گفتاری ارادی در مقایسه با پاسخ‌های غیر ارادی و خودکار. نشانه‌ی مهم آپراکسی، بروز اختلال بیشتر در انجام کارهای ارادی است. مثلاً ممکن است کودک یک واژه را به صورت ناخودآگاه کاملاً و یا نسبتاً درست بگوید. ولی هنگامی که از او توسط دیگران خواسته می‌شود، قادر به گفتن صحیح آن واژه به هیچ وجه نیست. این کودکان درست است که در بیان ناخودآگاه واژه‌ها مشکل دارند. ولی چون در بیان خودآگاه باید به صورت ارادی هماهنگی لازم بین سیستم عصبی و عضلات دهان و حلق و زبان را ایجاد کنند و این اتفاق معمولاً نمی‌افتد، در بیان کلمات و جملات در پاسخ به درخواست دیگران-والیدن، معلم و...- در می‌مانند. بنابراین در تشخیص آپراکسی گفتاری، اختلال در ادای واژه‌ها به صورت خودآگاه اهمیت بیشتری دارد.
10. استفاده‌ی بیشتر از هجاهای ساده. این کودکان اغلب سعی می‌کنند از واژه‌های تک سیلابی و یا واژه‌هایی با سیلاب‌های راحت استفاده کنند. چون با گذر زمان و تجربه در می‌یابند که در ادای کدام بخش از گفتار دچار اختلال هستند. هجاهای راحت و یا واژه‌های تک سیلابی، یک منطقهٔ امن برای حرف زدن این کودکان به حساب می‌آید. بنابراین سعی می‌کنند در مراودات خود بیشتر از آن استفاده کنند. مثلاً بیشتر ترجیح می‌دهند از واژه‌ی «ماه» استفاده کند تا «مهتاب» و یا از واژه‌ی «رود» استفاده کند تا «رودخانه» و... .

به همراه این اختلالات، در بیشتر این افراد اختلالات دهانی نیز وجود دارد که شامل موارد زیر است:

1. مشکل در لبخند زدن یا بوسیدن
2. مشکلات در جویدن و بلع غذا (ممکن است باعث خفگی کودک شود)
3. نداشتن احساس مناسب با شرایط در صورت

۲- نشانه‌های آپراکسی حرکتی اندام‌ها (limb-kinetic)

علامت اصلی آپراکسی حرکتی ناتوانی فرد در انجام حرکت‌های مختلف است. این در حالی است که هیچ گونه فلج یا آسیب جسمی در فرد وجود ندارد. در این نوع آپراکسی، دستورات برای فرد قابل درک هستند، اما قابل اجرا نیستند. هنگامی که حرکت آغاز می‌شود، حرکات وی کنترل نشده و نامناسب است. والدین با دیدن حرکات کند و غیر ماهرانه‌ی فرزند مبتلا به آپراکسی حرکتی-اندامی خود، به وی نسبت دست و پا چلفتی بودن بدهند یا او را به خاطر نداشتن تمرکز برای انجام کارها، سرزنش کنند.

۳- نشانه‌های آپراکسی فکری-حرکتی (Ideomotor)

آپراکسی ایدئوموتور (IMA) بر توانایی فرد برای انجام اعمال معمول و آشنا به دستور، مانند دست زدن به خداحافظی، تأثیر می‌گذارد. بنابراین می‌توان نشانه‌های تشخیصی این نوع آپراکسی را به گونه‌ی زیر برشمرد:

1. ناتوانی در تقلید حرکات بدون وسیله. مثلاً وقتی از این افراد خواسته می‌شود با دستش ادای شانه زدن به موهایش را دربیاورد. قادر به تقلید کردن عمل گرفتن شانه در دست و شانه زدن موها، به شکل درست، نیست.
2. ناتوانی در انجام حرکات معمولی به صورت خودآگاه. مانند سواک زدن درست.
3. ناتوانی در انجام واکنش سریع به اتفاقات. مثلاً دور کردن به موقع توپی که به طرفشان می‌آید.
4. وابستگی حرکت این افراد به دیدن. مثلاً برای اینکه دست خود را حرکت بدهند، ابتدا به آن نگاه می‌کنند. بدون دیدن اندامی که می‌خواهند آن را حرکت بدهند، نمی‌توانند به وجود آن آگاه باشند و برای انجام دستورات مغزی به آن فرمان حرکت بدهند. لذا برای راه رفتن یا گریختن از محل خطر، ابتدا به پاهای خود نگاه می‌کنند سپس حرکت می‌کنند.

4- نشانه‌های آپراکسی صورت-دهانی (Buccofacial)

در این نوع آپراکسی، فرد قادر به انجام حرکات طبیعی صورت نیست. بنابراین صورت وی بی روح به نظر می‌آید. از طرفی نمی‌تواند کارهای ظریفی را که باید که با دهان و عضلات چهره انجام دهد، انجام دهد. این افراد معمولاً در انجام موارد زیر ناتوان هستند:

• لیسیدن لب‌ها (به همین دلی لب‌های این افراد اغلب خشک و ترک خورده است.)
• بیرون آوردن زبان
• سوت زدن
• بوسیدن
• نشان دادن احساساتی مانند اخم، غم، شادی و ... در صورت

این نشانه‌ها از کودکی بروز می‌کنند و ممکن است والدین یا درمانگر به اشتباه بیماری کودک را اوتیسم تشخیص دهند. چرا که ویژگی مهم اوتیسم، عدم بروز احساسات در ضصورت است. اما باید توجه داشت که فرد مبتلا به اوتیسم، درکی نسبت به اتفاقات پیرامون خود و احساسات متناسب با آنها ندارد. ولی در آپراکسی، فرد می‌داند چگونه به اتفاقات احساس مناسب نشان بدهد و همچنین عملکرهایی مثل بوسیدن و سوت زدن را بلد است ولی به دلیل عدم هماهنگی عصب و عضلات وی، نمی‌تواند کاری را که ذهنش به او درستور می‌دهد به انجام برساند. برای مثال کودک می‌خواهد مادر خود را ببوسد ولی عضلات لبهایش از او فرمان نمی‌برند.

5- نشانه‌های آپراکسی مفهومی (Conceptual)

نشانه‌های این نوع آپراکسی بسیار واضح و مشخص است. این افراد توان استفادهٔ درست از ابزارها را ندارند. بنابراین وقتی از آنها بخواهیم که مثلاً با یک چکش میخی را روی یک تخته بکوبند از انجام این کار ناتوانند. در مراحل پیشرفته اگر مثلاً از فرد بخواهیم که عینکش را بر چشم‌هایش قرار دهد، نحوهٔ صحیح گذاشتن عسنک روی چشمانش را نمی‌داند.

استفاده‌ی نابجا از وسایل مانند خوردن سوپ با چنگال، نشانه‌ی آپراکسی فکری است.

افراد مبتلا به آپراکسی فکری، قادر به انجام فعالیت‌های چند مرحله‌ای و یا انجام عمل با چند ابزار نیستند. به عبارتی رابطه‌ی این افراد با اشیا و ابزارها، ناپیوسته است. نشانه‌های این اختلال به صورت زیر هستند:

1. مکان یابی نادرست برای انجام عمل
2. استفاده‌ی اشتباه از ابزار و شی
3. حذف برخی از اعمال
4. توالی خطاها

برای توضیح این نشانه‌ها، پزشکی به نام لیپمن در سال 1900، آزمایشی را بر روی چند مبتلا به آپراکسی فکری انجام داد. این آزمایش ساده اینگونه بود که به دست هرکدام از بیماران، جعبه‌ی کبریتی می‌داد و از آن‌ها می‌خواست یک شمع را روشن کنند. سپس نوع و میزان تعامل این بیماران را با این دو شی مشاهده کرد و مشاهدات خود را ثبت نمود:

• یک بیمار به جای درآوردن یک کبریت، کل جعبه‌ی کبریت سربسته را به شمع نزدیک کرد.
• یک بیمار جعبه‌ی کبریت را باز کرد و یک کبریت از آن بیرون آورد و بدون روشن کردن آن به شمع نزدیک کرد.
• یک بیمار هم فیله‌ی شمع را به سطح سمباده‌ای کبریت می‌کشید.

در این بمیاران ناپیوستگی اعمال، حذف عمل، استفاده‌ی اشتباه از ابزار و توالی خطاها که در بالا گفته شد به وضوح دیده می‌شد.

6- نشانه‌های آپراکسی چشمی (Oculomotor apraxia)

نشانه‌های این نوع آپراکسی معمولاً مشخص است و از سنین پایین قابل تشخیص هستند:

1. عدم توانایی کودک در تعقیب اشیای در حال حرکت
2. استفاده‌ی بیش از حد از سر و چرخش آن برای نگاه کردن به یکشی
3. خیره و مات بودن در بسیاری از اوقات

علت‌های آپراکسی

آپراکسی اغلب به دلیل ضایعه‌ای است که در نیمکره‌ی غالب (معمولاً چپ) مغز- به طور معمول در لوب‌های پیشانی و جداری رخ داده است. از نظر نوع علت به وجود آمدن، آپراکسی به دو نوع مادرزاد و اکتسابی تقسیم می‌شود.

1- آپراکسی مادرزاد

علت این نوع آپراکسی معمولاً ژنتیک است. کودکانی که از بدو تولد دچار آپراکسی هستند معمولاً در خانواده‌ی خود سابقه‌ی افراد دچار این اختلال را داشته‌اند. بنابراین اگر در خانواده‌ای فردی مبتلا به آپراکسی وجود دارد، باید فرزندانی که تازه به دنیا می‌آیند، از نظر این اختلال مورد توجه بیشتری قرار بگیرند و نشانه‌های انان کنترل شود تا با بروز اولین نشانه‌ها درمان آن‌ها شروع شود.

2- آپراکسی اکتسابی

اگر فردی در نوزادی و کودکی به آپراکسی مبتلا نشود، نمی‌تواند اطمینان داشته باشد که در بزرگسالی این اتفاق برایش می‌افتد. عواملی که باعث تخریب ساختمان مغزی می‌شوند، می‌توانند باعث آپراکسی اکتسابی فرد بشوند. این عوامل شامل موارد زیر هستند:

• تومور مغزی: تومورهای مغزی اغلب خوش خیم هستند و جایی در بدن غیر از مغز را درگیر نمی‌کنند (به ارگان‌های دیگر متاستاز نمی‌دهند). ولی مشکل این تومورها، فضاگیر بودن آنها است. مغز ارگان بسیار حساس و البته کوچکی است. وجود یک تومور می‌تواند به قسمت‌های حیاتی مغز فشار وارد کند و عملکردان ناحیه را دچار اختلال کند و یا از بین ببرد. بسته به این که تومور در کجای مغز ایجاد می‌شود، خطر آن پیش بینی می‌شود. مثلاً اگر توموری در ناحیهٔ بصل النخاع به وجود بیاید، به دلیل مجاورت با مرکز تنفس، حتی اگر تومور بسیار کوچکی باشد، باعث اختلال در دستور تنفس به ریه‌ی فرد و در نتیجه مرگ ناگهانی فرد می‌شود. اگر تومور در لوب‌های پیشانی و جداری مغز به جود بیاید، باعث اختلال عملکرد این نواحی و در نتیجه بروز آپراکسی می‌شود. با برداشتن یا درمان تومور، می‌توان نشانه‌های آپراکسی را از بین برد یا کاهش داد.

تومور مغزی در لوب فرونتال

• بیماری‌های تخریب کنندهٔ سیستم عصبی: بیماری تخریب کننده‌ی عصبی یک اصطلاح کلی برای طیف وسیعی از بیماری‌ها است که بر نورون‌های مغز انسان تأثیر می‌گذارند. از آنجا که این اختلالات وابسته به سن است، اثرات آن در افراد سالمند بیشتر دیده می‌شود و از آنجا که جمعیت سالمند همه‌ی جوامع رو به افزایش است، توجه به این بیماری‌ها بیش از پیش ضروری است.

بیماری‌های تخریب کننده‌ی سیستم عصبی پیشرونده و غیرقابل درمان هستند. چرا که این بیماری‌ها نورون‌ها را تخریب می‌کنند و از بین می‌برند. نورون‌های مغزی نیز قابل جایگزین نیستند. این بیماری‌ها دو نتیجه را در بر دارند:

1. آپراکسی (اختلال عملکرد حرکتی)
2. زوال عقل (اختلال عملکرد ذهنی)

همان طور که قبلاً گفته شد این دو اختلال به صورت جداگانه ایجاد نمی‌شوند. بلکه بر هم تأثیر می‌گذارند. برای مثال زوال عقل باعث بروز انواعی از آپراکسی می‌شود و بالعکس. برخی از بیماری‌ها که باعث تخریب سیستم عصبی می‌شوند شامل موارد زیر می‌شوند:

1. بیماری آلزایمر
2. بیماری پارکینسون
3. بیماری پریون (بیماری ناشی از انتقال جنون گاوی به انسان)
4. بیماری هانتینگتون
5. آتاکسی (ناهماهنگی یا بی‌نظمی حرکات عضلات) نخاعی-مخچه ای
6. آتروفی (تحلیل رفتن) عضلانی نخاعی (مربوط به اختلال نخاع)

• سکته‌ی مغزی: سکته مغزی هنگامی اتفاق می‌افتد که جریان خون قسمتی از مغز کاهش یافته یا قطع شود. این امر باعث می‌شود که رسیدن اکسیژن و مواد غذایی به مغز مختل شود. در این حالت، سلول‌های مغزی در عرض چند دقیقه از بین می‌روند. بنابراین اگر نواحی ویژه‌ی آپراکسی دچار سکته شوند، نشانه‌های آپراکسی شروع می‌شوند.

سکته در لوب‌های پیشانی و جداری مغز

• آسیب سر: آسیب دیدن سر- بر اثر تصادف، سقوط، ضرب و جرح و...- می‌تواند باعث تخریب سلول‌های عصبی و در نتیجه بروز بیماری آپراکسی در فرد- در هر سنی- شود.
• هیدروسفالی: اصطلاح هیدروسفالی از دو کلمه «هیدرو» به معنی «آب» و «سِفال» به معنی «جمجمه» تشکیل شده است و به تجمع آب داخل جمجمه گفته می‌شود. تجمع مایع داخل فضای بسته جمجمه سبب بالا رفتن فشار داخل جمجمه شده و بسیاری از علائم هیدروسفالی مربوط به این اتفاق است. هیدروسفالی در کودکان خود را به صورت سردرد، تهوع، استفراغ و تاری دید که صبح‌ها شدیدتر بوده و با گذر زمان از بیدار شدن تخفیف پیدا می‌کند نشان می‌دهد. فشار مایع بر اجازی مختلف مغز باعث تخریب این اجزا در بلند مدت می‌شود. لذا اگر هیدروسفالی فرد درمان نشود، فرد دچار اختلال عملکرد مغزیز از جمله آپراکسی، زوال عقل، بی اختیاری ادرار، اختلال در حافظه و.. می‌شود. هرچند هیدروسفالی معمولاً مادرزادی است. ولی آپراکسی ناشی از آن مدتی بعد از تولد ایجاد می‌شود و بیشتر بر اثر طولانی شدن هیدروسفالی و عدم توجه به درمان آن رخ می‌دهد.

هیدروسفالی در یک نوزاد

هرچند آپراکسی مادرزادی تقریباً غیرقابل اجتناب است و فقط می‌توان با غربالگری و انجام آزمایشات ژنتیک برای بارداری‌های پرخطر-مانند مادری که در خانواده‌ی خود فرد مبتلا به اپراکسی داشته است- و سقط جنین در صورت نیاز می‌توان از بروز آن جلوگیری کرد. ولی نوع اکتسابی آن با تمهیداتی مانند درمان بیماری‌های زمینه‌ای و مراقبت از آسیب به سر-مثلا پوشیدن کلاه ایمنی در موتورسواری و یا بستن کمربند ایمنی در هنگام رانندگی و...- قابل پیشگیری است.

در ادامه بخوانید:

• تشخیص آپراکسی در کودکان
• درمان آپراکسی در کودکان​
• اپلیکیشن‌‌های مناسب برای درمان آپراکسی در کودکان