فلج مغزی (CP) در کودکان - بخش دوم

نشانه‌های اولیه‌ی فلج مغزی

نشانه‌های فلج مغزی در افراد مختلف بسیار متفاوت است. نشانه اصلی ابتلای یک کودک به CP، تاخیر در رسیدن به نقاط عطف حرکتی  است. از کودک سالم انتظار می‌رود که در زمان مشخصی، حرکات خاصی را انجام بدهد که نشانه‌ی رشد طبیعی مغزی و جسمی او است. در جدول زیر نقاط عطف حرکتی و حرکت‌های مربوط به آن آورده شده است:

سن	حرکات خشن	حرکات ظریف
2هفتگی	حرکات سر، از این سو به آن سو	ندارد
2ماهگی	در حالت خوابیده روی شکم، شانه را بلند می‌کند.	تعقیب اجسام با نگاه
4ماهگی	بلند شدن روی دست‌ها، غلتیدن به پشت و رو، اگر از وضعیت خوابیده به وضعیت نشسته کشیده شود، سرش به عقب نمی‌افتد.	تلاش برای رسیدن به اجسام. تمایل برای چنگ زدن و گرفتن اجسام.
6ماهگی	به تنهایی می‌نشیند.	جابه‌جایی اجسام از یک دست به دست دیگر
9ماهگی	با گرفتن دست‌ها به وضعیت ایستاده درمی‌آید.	شروع گرفتن اجسام با انگشتان. کوبیدن دو مکعب به هم.
12ماهگی	راه می‌رود. خم می‌شود و می‌ایستد.	مکعب‌ها را در ظرف می‌گذارد.
15ماهگی	رو به عقب راه می‌رود.	خط خطی کردن کاغذ گذاشتن 2 مکعب روی هم
18ماهگی	می‌دود	6 مکعب را روی هم می‌گذارد. از روی نوشته و خطوط کپی می‌کند.
2سالگی	از پله بالا و پایین می‌رود. اجسام را به بالا پرتاب می‌کند.	گذاشتن 8 مکعب روی هم چرخاندن انگشت‌های شست دور یکدیگر
3سالگی	از پله‌ها به تناوب و با عوض کردن پاها بالا و پایین می‌رود. به صورت طولی می‌پرد.	از قاشق به خوبی استفاده می‌کند ولی اندکی از غذای خود را می‌ریزد. تیشرت خودش را می‌تواند بپوشد.
4سالگی	بر روی هریک از پاها به خوبی نعادلش را حفظ می‌کند. می‌تواند لی لی بازی کند.	بدون کمک دندان‌هایش را مسواک می‌زند و لباس‌هایش را می‌پوشد.
5سالگی	جست و خیز می‌کند. روی پاشنه راه می‌رود.	حرکت ظریف خاصی ندارد.
6سالگی	روی هریک از پاها 6ثانیه تعادل خود را حفظ می‌کند.	حرکت ظریف خاصی ندارد.

اولین نشانه‌های فلج مغزی با تاخیر در حرکات گفته شده در جدول آغاز می‌شود. بنابراین پدر و مادرها باید نسبت به مراحل رشد حرکتی فرزند خود آگاهی و دقت داشته باشند و با دیدن تاخیر در حرکات، فرزند خود را پیش پزشک کودکان ببرند.

نشانه‌های زیر می‌توانند ما را به ابتلای کودک به CP، مطمئن سازد:

1. عضله‌های بسیار سفت یا بسیار شل
2. رفلکس‌های خیلی شدید (مثلا با زدن چکش بر زیر کش زانو، پا به شدت می‌پرد).
3. در بعضی از کودکان عضله سفت است اما رفلکس‌ها طبیعی است.
4. عدم تعادل و هماهنگی میان عضلات
5. لرزش بدن و حرکات غیر ارادی
6. کند بودن حرکات
7. دشواری در راه رفتن
8. مشکلات بلع و آبریزش زیاد از دهان
9. مشکل در مکیدن شیر از سینه‌ی مادر و غذا خوردن
10. مشکل در یادگیری
11. تاخیر در رشد گفتاری و حرف زدن
12. مشکل در مهارت‌های حرکتی ظریف مثل بستن دکمه‌ی لباس‌ها یا برداشتن وسایل
13. ناهنجاری‌های مغزی همراه با CP

در برخی از بیماران ممکن است به همراه فلج مغزی، ناهنجاری‌های مغزی دیگر نیز خود را نشان دهد. در این موارد والدین و پزشک باید مراقب باشند که با دیدن این ناهنجاری‌ها فقط به درمان آنها بسنده نکنند، بلکه به فکر اختلال اصلی، یعنی CP باشند. این ناهنجاری‌ها این‌ها هستند:

1. مشکل بینایی
2. مشکل شنوایی
3. تشنج
4. بیماری‌های دهان و دندان ناشی از درد اعصاب دندانی
5. اختلال‌های روانی مانند افسردگی
6. بی اختیاری ادرار

درمورد بی اختیاری ادرار، این اتفاق تا سن 2.5 تا 3 سالگی طبیعی است. اگر کودکی بعد از این سن باز هم دچار بی اختیاری ادراری (در روز) باشد، باید به اختلال‌های عصبی گسترده‌تری فکر کرد.

پیشگیری

در بیش‌تر موارد نمی‌توان از فلج مغزی پیشگیری کرد، اما می‌توانیم خطرات را کاهش دهیم. اگر باردار هستید یا قصد باردار شدن دارید، می‌توانید برای حفظ سلامتی و به حداقل رساندن عوارض بارداری این مراحل را انجام دهید:

1. حتماً واکسینه شوید. واکسینه شدن در برابر بیماری‌هایی مانند سرخچه، قبل از بارداری، ممکن است از ابتلا به عفونت‌هایی که می‌توانند سبب آسیب مغزی جنین شود، جلوگیری کند.

2. مراقب سلامتی خودتان باشید. هرچه سلامتی شما در هنگام بارداری بیشتر باشد، احتمال ابتلای جنین شما به انواع اختلال‌ها مانند فلج مغزی کاهش می‌یابد.

3. پیش و در هنگام بارداری، پیش پزشک بروید و سلامت خود را بررسی کنید. مراجعه منظم به پزشک می‌تواند از زایمان زودرس، وزن کم هنگام تولد و عفونت جلوگیری کند.

4. الکل، تنباکو و مواد مخدر در پیش و هنگام بارداری مصرف نکنید. پژوهش‌ها نشان داده‌اند که این موارد با خطر فلج مغزی مرتبط هستند.

5. مراقب سلامت خود باشید. با کاهش آسیب به سر کودک، می‌توان از ابتلای او به فلج مغزی جلوگیری کرد. برای این کار بهتر است، برای او صندلی مخصوص ماشین و کلاه ایمنی دوچرخه تهیه کنید.

غربال‌گری و تشخیص

تشخیص CP در سن پایین بسیار مهم است. چون می‌توان با درمان به موقع از عوارض آن و از مشکلات کودک و خانواده‌اش کم کرد. تشخیص CP، در چند مرحله انجام می‌شود:

• نظارت بر رشد

نظارت بر رشد به معنای پیگیری رشد و تکامل کودک در طول زمان است. پزشک باید در معایناتی که انجام می‌دهد، میزان رشد حرکتی کودک را بر اساس جدول‌ها و منحنی‌های استاندارد پزشکی کودکان بررسی کند و در صورت وجود تضاد بین رشد کودک و این شاخص‌های استاندارد، آزمایش‌های مربوط به غربالگری CP را باید انجام دهد.

پزشکان باید همه‌ی کودکان را از نظر رشد حرکتی بررسی کنند. اما کودکانی که فاکتورهای خطر همچون نارس بودن یا تولد با وزن کم دارند، باید با دقت بیش‌تری معاینه شوند.

• غربالگری رشد

در غربالگری رشد، آزمایش کوتاه مدتی را انجام می‌دهند تا ببینید کودک دارای تاخیر در رشد است یا خیر؟ برخی از آزمایش‌های غربالگری رشد با مصاحبه یا پرسش‌نامه‌هایی است که والدین تکمیل می‌کنند. در این پرسش‌نامه‌ها سن انجام حرکت‌های خاص و همچنین نحوه‌ی حرکت کودک پرسیده می‌شود. برخی دیگر نیز شامل آزمایش‌هایی است که پزشک برای کودک درخواست می‌دهد. این آزمایش‌ها این‌ها هستند:

1-کم کاری مادرزادی تیروئید: کاهش سطح هورمون‌های غده تیروئید سبب بروز عقب‌ماندگی جسمی و ذهنی شدید می‌شود. تشخیص به هنگام و درمان داروی، مانع از بروز هر مشکلی شده و نوزاد به رشد طبیعی خود ادامه خواهد داد.

2-فنیل کتونوری: فنیل آلانین یکی از اسیدهای آمینه مهم و ضروری بدن است. نقص ژنتیکی آنزیم‌هایی که باعث مصرف فنیل آلانین در چرخه‌ی سوخت و ساز بدن می‌شوند، باعث افزایش سطح آن در بدن می‌شود، در نتیجه ادرار فرد در تماس با هوا سیاه رنگ می‌شود. در صورت عدم درمان، سطح بالای فنیل آلانین به بافت مغز آسیب می‌رساند و سبب عقب‌ماندگی ذهنی می‌شود. تشخیص زودهنگام و درمان با رژیم‌های غذایی خاص سبب رشد طبیعی کودک می‌شود.

3-افزایش گالاکتوز (گالاکتوزمی): کودکان مبتلا به این بیماری، به دلیل نقص ژنتیکی در تولید برخی آنزیم‌ها قادر به استفاده از قند موجود در شیر نخواهند بود. بالا رفتن این نوع قند در خون منجر به آب مروارید و آسیب شدید کبدی و مغزی شود. اولین نشانه آن استفراغ‌های طولانی و شدید است و در صورت عدم درمان، عوارض بسیار خطرناکی را از جمله CP  به دنبال دارد. دلیل بروز این بیماری، وجود اختلال مادرزادی در جذب و استفاده از چند نوع اسید آمینه است. در نتیجه سطح این اسیدهای آمینه در خون افزایش یافته و بویی شبیه بوی شکر سوخته و یا شیره درخت افرا به مایعات بدن از جمله ادرار می‌دهد. تجمع اسیدهای آمینه مزبور به عقب ماندگی ذهنی شدید و حتی منجر به مرگ می‌شود.

4- کمبود آنزیم G6PD(بیماری فاویسم): در این بیماری یکی از آنزیم‌های مهم گلبول‌های قرمز خون کاهش یافته و در نتیجه سبب از بین رفتن گلبول‌های قرمز پس از مصرف مواد اکسیدان مانند برخی داروها و یا برخی غذاها مانند باقلا می‌شود. در نتیجه بیمار دچار کم‌خونی شدید همراه شوک، سستی و بی‌حالی می‌شود. این بیماری در نوزادان می‌تواند دوره زردی را طولانی کند.

این غربالگری‌ها در سه نوبت انجام می‌شود. 9ماهگی، 18ماهگی و 24 یا 30ماهگی. در سن 9ماهگی بسیاری از اختلال‌های مربوط به تکامل حرکتی کودک را به راحتی می‌توان مشاهده کرد. اما گاهی تاخیر در حرکت در 9 ماهگی خفیف است و در 18 ماهگی شدت می‌یابد و می‌توان آن را تشخیص داد. از 24 ماهگی تا 30 ماهگی تمام اختلال‌های حرکتی کودک قابل تشخیص و ارزیابی هستند.

اگر نتایج به دست آمده از غربالگری نگران کننده باشد، پزشک بیمار را برای انجام دو مرحله‌ی بعد، پیش متخصص اعصاب کودکان می‌فرستد:

1. ارزیابی تکاملی
2. مداخله‌ی پزشکی و درمان

• ارزیابی تکاملی

در این ارزیابی، پزشک مهارت‌های حرکتی، تون عضلانی، رفلکس‌ها و وضعیت بدن را بررسی می‌کند و از والدین شرح حال پزشکی دقیق می‌گیرد. پزشک با این معاینات سعی می‌کند اختلال‌های دیگری را رد کند که می‌توانند مشکلات مشابه ایجاد کنند اما CP نباشند.

از آنجا که ارزیابی رشد کودکان یک کار بسیار تخصصی است، فقط سه نوع پزشک متخصص می‌تواند این کار را انجام دهند:

• متخصصان رشد کودکان (پزشکان با آموزش ویژه در رشد کودک و ارزیابی کودکان مبتلا به مشکلات رشد).
• متخصصان مغز و اعصاب کودک (پزشکان با آموزش ویژه در زمینه‌ی بیماری‌های مغزی دوران کودکی، ستون فقرات و اعصاب کودکان).
• پزشکان متخصص توانبخشی کودکان (پزشکان با آموزش ویژه در زمینه پزشکی فیزیکی و توانبخشی برای کودکان).

بنابراین با مشاهده‌ی نشانه‌های CP، بهتر است به جای سردرگم شدن در میان پزشکان مختلف، به سرعت به این نوع پزشکان مراجعه کنید.

علاوه بر ارزیابی رشد، متخصصان آزمایش‌های دیگری را نیز برای یافتن علت CP انجام می‌دهند. آنها ممکن است آزمایش‌های تصویربرداری از مغز، مانند توموگرافی رایانه‌ای با اشعه ایکس (سی تی اسکن) یا تصویربرداری تشدیدی مغناطیسی ( ( MRI و نوار مغزی(EEG) را انجام دهند. الکتروانسفالوگرام EEG) )، آزمایش ژنتیکی یا آزمایش متابولیک یا ترکیبی از این موارد نیز ممکن است انجام شود.

برخی تست‌های آزمایشگاهی مانند آزمایش خون و ادرار نیز برای تشخیص برخی از اختلال‌های ژنتیکی و متابولیک نیز ممکن است برای بیمار در نظرگرفته شود.

آزمون‌های تکمیلی: اگر کودک شما دچار فلج مغزی شده است، به پیش متخصص بروید تا کودک خود را از نظر شرایط دیگر مرتبط با این اختلال بررسی کنید. این آزمون‌ها می‌تواند مشکلات زیر را شناسایی کنند:

• مشکلات چشمی
• شنوایی
• گفتاری
• ذهنی

CP در سال اول یا دوم پس از تولد تشخیص داده می‌شود. اما اگر نشانه‌های کودک خفیف است، تا زمانی که کودک چند سال بزرگ‌تر نشود، گاهی تشخیص آن دشوار است.

درمان فلج مغزی

هدف از درمان فلج مغزی، برگرداندن فرد به زندگی عادی، قابل گنترل و نسبتا سالم است. این امر از راه درمان‌هایی انجام می‌شود که به افراد مبتلا به فلج مغزی امکان می‌دهد استقلال خود را در زندگی روزمره به حداکثر برسانند. از آن‌جا که میزان شدت و نوع این بیماری در هر فردی متفاوت است، بنابراین درمان‌هایی که برای این افراد در نظر گرفته می‌شود نیز متفاوت خواهد بود.

کودکان و بزرگسالان مبتلا به فلج مغزی نیاز به مراقبت طولانی مدت با یک تیم مراقبت پزشکی دارند. این تیم می‌تواند متشکل از پزشک کودکان، مغز و اعصاب و روانپزشک باشد. این تیم برای افراد مبتلا به CP، روش‌های درمانی متفاوتی را در نظر گرفته و اجرا می‌کنند. راه‌های درمان CP شامل موارد زیر است:

1. دارودرمانی
2. فیزیوتراپی
3. کاردرمانی
4. گفتاردرمانی
5. جراحی

1.دارودرمانی:

برخی داروها می‌توانند تون عضلات را کاهش داده و آن‌ها را شل کنند. این داروها برای کاهش درد افراد مبتلا به CP و هم‌چنین بهبود عملکرد عضلات آن‌ها به کار می‌روند. داروهای تجویزی برای این کار شامل موارد زیر هستند:

شل کننده‌ی تزریقی:

onabotulinumtoxinA (بوتاکس): تزریق بوتاکس، سبب شل شدن عضله‌ی فرد و در نتیجه حرکت راحت‌تر آن و همچنین کاهش دردش می‌شود. کودک مبتلا به CP، هر سه ماه یک بار به تزریق این آمپول احتیاج دارد.

عوارض جانبی این دارو، درد در محل تزریق و بروز نشانه‌های خفیف التهاب مانند نشانه‌های شبه آنفلوآنزا است. عارضه‌ی جدی تر آن که نادر است، دشواری در تنفس و بلع است.

شل کننده‌های خوراکی:

1. دیازپام
2. دانترولن
3. باکلوفن
4. تیزانیدین

از میان داروها، دیازپام خطر وابستگی دارد، بنابراین برای استفاده طولانی مدت توصیه نمی‌شود. عوارض جانبی این دارو، شامل خواب آلودگی، تغییرات فشار خون و آسیب کبدی است. بنابراین پس از تجویز این دارو باید از بیمار مراقبت شود.

1. دارو برای کاهش آبریزش از دهان: یکی از عوارض ناخوشایند CP، ترشح بزاق دهان و عدم توانایی کنترل آن است. برای جلوگیری از این اتفاق، پیشنهاد می‌شود که پزشک در غدد بزاقی فرد بوتاکس تزریق کند تا عضلات اطراف این غدد کمتر منقبض شوند و بزاق کم‌تری ترشح کنند.

2.فیزیوتراپی:

انجام تمرینات عضلانی می‌تواند به قدرت، انعطاف‌پذیری، تعادل، رشد حرکتی و تحرک کودک کمک کند. دلیل اصلی از بین رفتن عضلات در CP، حرکت ندادن آن‌ها است. عضله‌ای که به مدت طولاتی حرکت نکند، کم کم تحلیل می‌رود. فیزیوتراپی به کودک کمک می‌کند که این عضلات با روش‌های خاصی تقویت شود و از ضعیف شدن آن‌ها جلوگیری کند.

برای کمک به حرکت کودک مبتلا به CP، ممکن است از وسایلی مانند بازوبند و پشت‌بند استفاده شود. این وسایل سبب کشش عضلات سفت شده و در نتیجه بهبود راه رفتن این کودکان می‌شوند.

3.کاردرمانی

هدف از کاردرمانی، کمک به مستقل شدن کودک مبتلا به CP است. کاردرمانگران به کودک کمک می‌کنند که کارهای روزمره‌ی خودشان را در خانه، مدرسه و اجتماع، خودشان انجام بدهند. برای این کار از مجموعه‌ای از تجهیزات مانند واکرها، عصاهای چهارپا، صندلی‌های چرخ دار و ... استفاده می‌کنند.

4.گفتاردرمانی

متخصصین گفتاردرمانی می‌توانند به بهبود توانایی کودک در سخن گفتن درست یا برقراری ارتباط با استفاده از زبان اشاره کمک کنند. امروزه نرم افزارهای ویژه‌ی گوشی‌های تلفن همراه و تبلت طراحی و تولید شده‌اند که به کودکان مبتلا به CP کمک می‌کنند که خواندن، شنیدن و سخن گفتن خود را تقویت کنند.

گفتاردرمانی هم‌چنین می‌تواند مشکلات مربوط به غذا خوردن و بلع را در این کودکان برطرف کند. این کار با تقویت عضلات دهان و آموزش روش چرخاندن زبان در دهان انجام می‌شود.

5.جراحی

کودکانی که دچار انقباض شدید هستند و این انقباضات سبب تغییر شکل مفاصل و اندام آنها شده، ممکن است نیاز به جراحی در استخوان‌ها یا مفاصل داشته باشند تا بازوها، لگن یا پاهای آنها در موقعیت درست خود قرار بگیرند.

جراح همچنین می‌تواند طول عضلات و تاندون‌هایی را که با انقباض، کوتاه شده‌اند افزایش دهد. این اصلاحات می‌تواند تحرک را بیشتر کند و درد را کاهش دهد. همچنین با انجام این جراحی‌ها، استفاده از واکر یا عصا برای کودک راحت‌تر می‌شود.

امروزه روشی به نام ریزوتومی ایجاد شده است. این روش جراحی برای زمانی است که اسپاسم عضلانی فرد بسیار شدید باشد و هیچ کدام از روش‌های درمانی بالا به او کمکی نکند. در این روش، اعصابی که به عضله می‌آیند قطع می‌شود. در نتیجه عضله شل می‌شود و درد و انقباض عضلانی از بین می‌رود اما از سویی فرد قادر به حرکت دادن عضله نیست.

درمان با سلول‌های بنیادی به عنوان یک روش درمانی برای فلج مغزی در حال بررسی است، اما تحقیقات هنوز در این رابطه به نتیجه‌ی کامل و قطعی نرسیده است.

جمع‌بندی

فلج مغزی یا CP، از شایع‌ترین و خطرناک‌ترین بیماری‌های مغزی دوران کودکی است. دلیل این اختلال معمولا ناشناخته است اما پژوهش‌گران عواملی مانند ژنتیک، عفونت‌های مزمن بارداری مادر، سوءمصرف الکل و مواد مخدر و ...را از دلایل افزایش خطر ابتلای کودک به فلج مغزی می‌دانند. CP یا همین فلج مغزی انواع مختلفی دارد و در هر فرد، نشانه‌های خفیف تا شدید است. بنابراین درمان برخی از مبتلایان به فلج مغزی ساده‌تر است و درمان برخی دیگر دشوارتر. امروزه روش‌های تازه‌ای برای غربال‌گری و شناسایی کودکان مبتلا به فلج مغزی شناخته شده که از راه آن‌ها می‌توان این افراد را در سنین پایین و پیش از شدت گرفتن بیماری‌شان شناسایی و درمان آن‌ها را آغاز کنیم. بنابراین کم کم امید پژوهش‌گران به درمان این بیماری افزایش یافته است.

برخی منابع

• Nutritional Status of Children with Cerebral Palsy—Findings from Prospective Hospital-Based Surveillance in Vietnam Indicate a Need for Action

نویسنده: Tasneem Karim(تسنیم کریم)، پژوهشگر مرکز سلامت و رشد کودکان دانشگاه سیدنی استرالیا، و همکاران. سال انتشار: 2020

• The Pooled Diagnostic Accuracy of Neuroimaging, General Movements, and Neurological Examination for Diagnosing Cerebral Palsy Early in High-Risk Infants: A Case Control Study

نوسینده: Catherine Morgan(کاترین مورگان)، پژوهشگر دپارتمان بیماری‌های مربوط به فلج مغزی کودکان در دانشگاه سیدنی استرالیا، و همکاران. 2020

• Cerebral Palsy: Current Opinions on Definition, Epidemiology, Risk Factors, Classification and Treatment Options

نویسنده: Małgorzata Sadowska(مالکرزاتا سادوسکا)، پژوهشگر دپارتمال طب کودکان دانشگاه کادویک لهستان، و همکاران. سال انتشار: 2020

• Original quantitative research - Cerebral palsy in Canada, 2011–2031: results of a microsimulation modelling study of epidemiological and cost impacts

نویسنده: Nana Amankwah(نانا آمانکوا)، پژوهشگر آژانس بهداشت عمومی کانادا در شهر اوتاوای کانادا، و همکاران: 2020